乳腺癌他莫昔芬治疗患者子宫内膜厚度的治疗阈值研究：基于ROC曲线分析的临床决策优化

本研究通过回顾性分析205例子宫内膜活检样本，确定了他莫昔芬（tamoxifen）治疗的乳腺癌患者中经阴道超声（TVUS）测量的子宫内膜厚度阈值（绝经前0.95 cm，绝经后0.55 cm），为临床早期诊断子宫内膜病变（包括增生和癌变）提供了关键依据，并强调了基于风险的个体化监测策略的重要性。

　　

背景

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，内分泌治疗药物他莫昔芬（tamoxifen）作为选择性雌激素受体调节剂（SERM）被广泛使用，但该药物已知会显著影响子宫内膜厚度，并增加子宫内膜增生和恶性肿瘤的风险。研究表明，使用他莫昔芬≥2年（标准剂量20 mg/天）会使子宫内膜增生风险增加2–7倍，子宫内膜癌风险增加2–4倍，且风险随用药时间延长而上升。尤其对于绝经后女性，由于缺乏周期性孕激素的保护作用，风险更为显著。目前国际指南对于子宫内膜监测的建议存在分歧，例如美国临床肿瘤学会（ASCO）仅推荐对异常阴道出血进行及时检查，而欧洲肿瘤内科学会（ESMO）则建议对绝经后女性在使用他莫昔芬2–3年后进行经阴道超声（TVUS）监测。因此，亟需建立基于子宫内膜厚度的标准化干预阈值以指导临床实践。

材料与方法

本研究回顾性纳入了2012年12月至2024年3月期间在厦门大学医学院妇女儿童医院接受他莫昔芬治疗并行宫腔镜下子宫内膜活检的乳腺癌患者。最终共纳入205例患者，根据绝经状态分为绝经前和绝经后两组。收集的临床病理数据包括年龄、体重指数（BMI）、孕产次、乳腺癌病理分期、合并症、他莫昔芬使用时长、异常阴道出血情况以及超声测量的子宫内膜厚度等。组织病理诊断类别包括正常子宫内膜、子宫内膜息肉、腺肌病性息肉、无不典型性的增生、不典型增生和子宫内膜癌。统计分析采用Mann–Whitney检验比较连续变量，χ2检验分析分类变量，通过受试者操作特征（ROC）曲线确定子宫内膜厚度诊断子宫内膜病变的最佳截断值，并利用限制性立方样条（RCS）分析连续变量与病理结果之间的关系。

结果

在205例患者中，56.59%（116例）存在子宫内膜病变，其中子宫内膜息肉占比最高（42.44%），子宫内膜癌占3.90%，不典型增生占1.95%。病变组患者的子宫内膜厚度显著大于正常组（P<0.001）。在绝经前患者中，病变组子宫内膜厚度中位数为1.3 cm，正常组为0.7 cm；绝经后患者中，病变组为1.2 cm，正常组为0.7 cm。值得注意的是，年龄、BMI、孕产次、合并症及异常阴道出血等因素在病变组与正常组之间均无显著差异。绝经后病变组患者的他莫昔芬使用时长反而较短（中位数33个月 vs 55个月，P=0.027）。Spearman相关分析显示，子宫内膜厚度与他莫昔芬用药时长无显著相关性（绝经前R=0.2，P=0.015；绝经后R=?0.025，P=0.84）。ROC分析得出，子宫内膜厚度诊断子宫内膜病变的曲线下面积（AUC）在绝经前患者中为0.845，最佳截断值为0.95 cm（特异性0.750，敏感性0.812）；绝经后患者AUC为0.759，截断值为0.55 cm（特异性0.455，敏感性0.968）。RCS分析进一步表明，子宫内膜越厚，发生病变的风险越高，且这一关系呈线性趋势。

讨论

本研究首次针对不同绝经状态的他莫昔芬治疗患者提出了差异化的子宫内膜厚度干预阈值：绝经前患者为0.95 cm，绝经后为0.55 cm。这一结果弥补了当前指南中缺乏明确量化标准的不足。与既往研究相比，本研究的阈值更为保守，更有利于早期识别高风险患者并降低其焦虑。尽管他莫昔芬用药时长与子宫内膜厚度无显著相关，但子宫内膜增厚本身是病变发生的重要标志。本研究也存在一定局限性，包括单中心回顾性设计、样本量有限以及缺乏未用药对照组，因此未来需开展多中心前瞻性研究加以验证。

结论

子宫内膜厚度是他莫昔芬治疗乳腺癌患者发生子宫内膜病变的有效预测指标。建议对绝经前和绝经后患者分别以0.95 cm和0.55 cm作为超声监测的干预阈值，并实施年度TVUS随访，以及时进行宫腔镜检查和病理评估，从而优化临床决策并改善患者预后。