低剂量袢利尿剂改善癌症合并脓毒症相关急性肾损伤早期患者的生存与肾功能

本研究通过回顾性队列分析发现，在癌症合并脓毒症相关急性肾损伤（S-AKI）早期（1-2期）应用低剂量袢利尿剂（≤100 mg/天呋塞米等效剂量）可显著降低28天死亡率（22.7% vs 高剂量组56.0%）、减少连续性肾脏替代治疗（CRRT）需求（18.2% vs 44.0-81.8%）并改善休克逆转率（83.3%）。同时观察到血清肌酐（p=0.030）、乳酸（p=0.002）水平显著下降及尿量明显增加（p<0.0001），为S-AKI个体化治疗提供了重要临床依据。

　　

研究背景与临床意义

脓毒症是危重症癌症患者死亡的主要原因，约45-70%的脓毒症患者会并发脓毒症相关急性肾损伤（Sepsis-Associated Acute Kidney Injury, S-AKI），其住院死亡风险和住院时间显著增加。尽管液体复苏是脓毒症管理的核心措施，但过量液体会导致液体过负荷（Fluid Overload, FO），引起肾静脉淤血、灌注受损及进一步的肾损伤。2016年脓毒症3.0定义及第28届急性疾病质量倡议（ADQI）均强调，对于存在液体过负荷的S-AKI患者，可考虑使用袢利尿剂如呋塞米以维持液体平衡。

研究方法与分组设计

本研究回顾性纳入2009年至2023年间某癌症中心ICU收治的117例癌症合并S-AKI患者。其中90例接受袢利尿剂治疗的患者，依据AKI分期（按KDIGO标准）和呋塞米每日最大剂量（经ROC曲线分析确定100 mg/日为截断值）分为四组：早期低剂量组（AKI 1–2期 + 剂量≤100 mg/日，n=22）、早期高剂量组（n=25）、晚期低剂量组（AKI 3期 + 低剂量，n=21）及晚期高剂量组（n=22）。另设27例早期AKI未使用利尿剂患者作为对照。主要终点为28天全因死亡率，次要终点包括CRRT启动率、休克发生与逆转率、ICU住院时间及肾功能指标变化。

主要结果与数据分析

基线资料显示各组在年龄、性别、肿瘤类型、感染部位、APACHE-II评分及SOFA评分等方面无显著差异，组间可比性良好。生存分析显示，早期低剂量组28天死亡率显著低于其他各组（22.7%，p=0.049）。Cox回归模型调整多项混杂因素后，早期高剂量组与晚期高剂量组的死亡风险显著升高（HR分别为6.736和6.228）。此外，早期低剂量组CRRT使用率最低（18.2%，p=0.001），休克逆转率最高（83.3%，p=0.042），而ICU住院时间无统计学差异（p=0.276）。

在未接受CRRT的早期低剂量组患者中，治疗3日内血清肌酐从中位141.2 μmol/L显著降至111.4 μmol/L（p=0.030），乳酸从3.2 mmol/L降至2.4 mmol/L（p=0.002），尿量则由300 mL/日显著增加至1792 mL/日（p<0.0001）。与未使用利尿剂的早期AKI患者相比，低剂量利尿剂组同样表现出更低的死亡率（22.7% vs 51.8%，p=0.039）。

作用机制与临床推论

呋塞米作为常用袢利尿剂，通过抑制Henle袢钠重吸收促进排钠利尿，同时可降低肾氧耗、改善肾灌注，尤其在缺血状态下通过前列腺素介导的血管扩张增加皮质血流量。本研究提示，在肾损伤尚属轻中度的早期阶段，低剂量呋塞米可能通过减轻肾小管工作负荷、改善微循环及促进乳酸清除发挥肾保护作用。而晚期AKI患者因肾灌注差、肾单位损毁严重，利尿剂反应不佳；高剂量利尿剂则可能引发容量不足、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及氧化应激，反而加重肾损伤。

研究局限与未来方向

本研究为单中心回顾性分析，样本量有限，且利尿剂使用基于临床判断而非随机分配，可能存在选择偏倚。此外，未纳入尿素及估算肾小球滤过率（eGFR）等指标，因其在急性肾损伤中的可靠性受限。结果仍需大规模前瞻性随机对照试验验证，尤其需深入探讨不同AKI阶段、肿瘤类型及利尿剂剂量策略对预后的影响。

结论

在癌症合并S-AKI患者中，早期（AKI 1–2期）应用低剂量袢利尿剂可显著改善28天生存率、降低CRRT需求并促进肾功能恢复，其机制可能与改善肾灌注、减轻液体过负荷及促进代谢废物清除有关。这一发现为S-AKI的个体化治疗提供了新的临床思路。