烧伤患者急性肾损伤（AKI）的KDIGO标准分析：患病率、危险因素及院内死亡率研究

本综述基于KDIGO标准，系统分析了烧伤患者急性肾损伤（AKI）的流行病学特征与临床结局。研究揭示AKI患病率达29.1%，且与高龄、入院低血压/休克、全层烧伤面积、基线肌酐（sCr）、脓毒症、横纹肌溶解及弥散性血管内凝血（DIC）显著相关。AKI 2-3期患者院内死亡率激增15倍，医疗成本显著升高（p<0.001）。该研究为烧伤相关性AKI的早期干预和预后评估提供了关键循证依据。

　　

Abstract

急性肾损伤（AKI）是烧伤患者常见并发症，与高死亡率密切相关，但基于KDIGO标准在该人群中的研究尚不充分。这项回顾性研究分析了2010年1月1日至2024年4月1日期间收治的592例总体烧伤表面积（TBSA）≥10%的患者，通过电子病历和实验室结果评估AKI患病率、危险因素及院内死亡率。患者按AKI发生情况（AKI/非AKI）和院内生存情况（存活/死亡）分组，采用逻辑回归分析相关因素。结果显示AKI患病率为29.1%；AKI患者院内死亡率较非AKI患者高15倍以上（40.7% vs. 2.6%，p<0.001）。AKI独立危险因素包括年龄、入院低血压/休克、全层烧伤面积、基线sCr、脓毒症、横纹肌溶解和DIC。AKI 2期和3期独立增加院内死亡率，且AKI患者医疗成本显著升高（p<0.001）。总之，29.1%的烧伤患者发生AKI，且与院内死亡率增加相关。

Introduction

急性肾损伤（AKI）是指肾功能突然减退，包括血清肌酐（sCr）快速上升、尿量（UO）减少或两者兼具。这是一个包含多种临床状况的综合征，病因复杂、发病率高、预后差，可能发展为慢性肾脏病，并增加短期和长期不良结局风险。AKI在住院患者中发病率较高，尤其在重症监护室（ICU）患者中可达57.3%。根据KDIGO分类标准，AKI分期依据sCr和UO变化：1期为48小时内sCr上升≥0.3 mg/dL、达到基线sCr（7天内）的1.5–1.9倍，或UO<0.5 mL/kg/h持续6–12小时；2期为基线sCr的2.0–2.9倍或UO<0.5 mL/kg/h持续12–24小时；3期为≥3.0倍基线sCr、sCr≥4.0 mg/dL伴急性上升≥0.5 mg/dL、开始肾脏替代治疗、UO<0.5 mL/kg/h≥24小时或无尿≥12小时。

AKI患者死亡率显著高于非AKI患者，比值比（OR）为11.3。由于AKI诊断标准不同，研究结果差异较大。烧伤患者AKI发病率介于9%至50%。其病理生理机制涉及多因素交互作用：严重烧伤引发全身炎症反应综合征（SIRS），伴随过量促炎细胞因子分泌，导致微血管功能障碍和肾灌注不足；液体丢失所致的低血容量、横纹肌溶解导致的肌红蛋白尿以及脓毒症相关的内毒素血症共同加剧肾小管上皮损伤和肾小球滤过功能损害；缺血再灌注损伤与烧伤组织氧化应激协同加重肾实质损伤。研究表明，脓毒症、较高TBSA和多器官衰竭是烧伤患者发生AKI的高危因素。

与其他诊断标准相比，KDIGO标准在AKI早期诊断中更有效。目前较少研究报道烧伤患者AKI进展、经济负担和不良结局。急性肾支持治疗指替代或支持急性肾损伤或慢性肾病急性加重患者肾功能的技术手段，旨在维持水电解质平衡和清除尿毒症毒素，主要透析模式包括间歇性血液透析、腹膜透析和连续肾脏替代疗法（CRRT）。其中CRRT适用于血流动力学不稳定患者（如严重烧伤），但其应用研究仍不足。本研究旨在分析TBSA≥10%成人患者AKI患病率、CRRT需求、院内死亡率及相关危险因素。

Materials and methods

数据来源与患者群体

这项回顾性横断面研究（图1）回顾了四川大学华西医院2010年1月1日至2024年4月1日期间592例烧伤患者的电子病历和实验室结果。排除标准包括：年龄<18岁、烧伤后>72小时入院、TBSA<10%、住院时间（LOS）<24小时和数据不完整。研究获四川大学华西医院伦理委员会批准。

数据收集

患者临床数据来自电子病历系统，包括年龄、性别、高血压、慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、慢性肝病、脑血管病、恶性肿瘤、入院低血压或休克、吸入性损伤、烧伤类型、TBSA、全层烧伤面积、实验室数据、临床事件、主要和次要结局、住院LOS和医疗费用。实验室数据来自入院首次检测结果。

测量与变量定义

根据KDIGO标准，使用住院期间最高sCr、UO下降（未记录具体尿量）或CRRT需求对AKI进行分类。基线sCr定义为入院首次检测值，若未获取则为住院7天内最低sCr。血清肌酸激酶（CK）≥1000 U/L（正常上限5倍）或肌红蛋白尿记录诊断为横纹肌溶解。烧伤深度基于临床评估，烧伤面积采用九分法估算。

结局与随访

早期AKI定义为烧伤后48小时内发生，晚期AKI为48小时后出现。主要结局是AKI发生及严重程度，次要结局包括院内死亡率、住院LOS、医疗费用和并发症。

统计分析

采用描述性分析总结患者人口学特征。连续变量以中位数（25th和75th百分位数）表示，分类数据以数字和百分比表示。数据正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验。连续变量比较使用Mann–Whitney或t检验，分类变量比较使用卡方或Fisher精确检验。采用逻辑回归分析AKI危险因素和死亡相关因素。多变量逻辑回归模型预测效果通过受试者工作特征（ROC）曲线评估。采用Kaplan-Meier生存分析估计AKI患者院内生存，组间差异使用log-rank检验。p≤0.05视为显著。统计分析使用SPSS 26.0和GraphPad Prism 8.0软件。

Results

患者特征与结局

最终研究人群包括592例烧伤患者（图1）。人口学和临床特征总结于表1。所有患者随访至出院。根据KDIGO指南，172例（29.1%）诊断为AKI，其中1期72例（12.2%）、2期50例（8.4%）、3期50例（8.4%）。34例（19.8%）AKI患者需要CRRT。与非AKI组相比，AKI组年龄更大、烧伤面积更广，入院时更易合并低血压和吸入性损伤（p<0.05）。140例（81.4%）AKI患者在烧伤后2天内发生。

就临床事件而言，AKI组机械通气（50.0% vs. 11.4%，p<0.001）、乳酸酸中毒（35.5% vs. 3.6%，p<0.001）、脓毒症（34.9% vs. 2.4%，p<0.001）、横纹肌溶解（47.7% vs. 8.8%，p<0.001）和DIC（22.1% vs. 0.2%，p<0.001）发生率更高（p<0.001）。此外，AKI组多器官功能障碍综合征（MODS）发生率更高（34.9% vs. 1.4%，p<0.001）。AKI患者院内死亡率较非AKI组高15倍以上（40.7% vs. 2.6%，p<0.001）。AKI患者治疗成本更高（p<0.001），但两组住院LOS无显著差异（p=0.830）。

烧伤患者发生AKI的危险因素

单变量逻辑回归分析（表2）显示多个变量与AKI发生相关。多变量逻辑回归模型（表2）表明，年龄（OR=1.020；p=0.027）、入院低血压或休克（OR=2.476；p=0.019）、全层烧伤面积（OR=1.090；p<0.001）、基线sCr（OR=1.047；p<0.001）、脓毒症（OR=21.964；p<0.001）、横纹肌溶解（OR=9.431；p<0.001）和DIC（OR=118.821；p<0.001）是AKI发生的独立危险因素。AKI发生多变量逻辑回归模型ROC曲线下面积（AUC）为0.931（0.908–0.950），显示模型强预测力（图2）。

患者院内死亡率的危险因素

表3显示，院内死亡患者更易并发乳酸酸中毒、脓毒症、横纹肌溶解、AKI、MODS、DIC和机械通气，且更需CRRT（p<0.05）。图3揭示AKI 2期和3期患者院内生存率显著低于非AKI患者（p<0.001），但2期与3期间短期生存无显著差异（p<0.001）。

单变量逻辑回归分析（表4）提示即使AKI 1期也与院内死亡率相关（p<0.001）。调整相关因素后，多变量模型显示AKI 2期（OR=4.591；p<0.001）和3期（OR=4.534；p<0.001）是院内死亡的独立危险因素。年龄（OR=1.075；p<0.001）、TBSA（OR=1.036；p<0.001）、乳酸酸中毒（OR=6.696；p<0.001）和MODS（OR=43.375；p<0.001）也是独立危险因素。

Discussion

本研究主要发现包括：㈠根据KDIGO标准，烧伤后AKI患病率为29.1%；㈡大部分AKI患者（81.4%）在烧伤2天内发生肾功能障碍；㈢19.8%的AKI患者需要CRRT；㈣AKI发生增加住院成本。

年龄、高血压、入院低血压或休克、全层烧伤面积、基线sCr、脓毒症、横纹肌溶解和DIC独立增加AKI风险。此外，AKI独立关联机械通气需求、MODS发生和院内死亡率等不良结局。40.7%的AKI患者院内死亡，且AKI 2期和3期是院内死亡的独立危险因素。

既往研究显示，依据KDIGO标准，35.8%的烧伤患者入院3天内诊断为AKI。基于AKIN标准的研究报道AKI患病率为33%。另一研究表明轻度烧伤患者无AKI发生，中度和重度烧伤患者AKI患病率分别为10%和28.6%，AKI患者总死亡率为36.4%。本回顾性分析发现AKI患病率为29.1%，与文献一致。但Clark等研究发现1040例ICU患者中601例最终发生AKI；Ho等发现烧伤7天内AKI发病率为62.4%；Depret等报道AKI发病率为63.2%，其中43%发生在烧伤7天内；另一针对830例需机械通气烧伤患者的研究显示48.2%住院期间发生不同程度AKI。本研究患病率较低，原因可能涉及研究人群来源（社区、医院层级、普通病房或ICU）、纳入标准和AKI诊断标准差异。ICU患者病情更重，更易出现并发症，且监测更易识别AKI。

高龄是AKI危险因素，因老年人基础差、更易患高血压和糖尿病等慢性病。高血压亦是危重患者AKI的已知风险因素。即使无并存肾病，高血压患者仍易发生AKI。

入院低血压或休克与烧伤后AKI独立相关。研究表明围术期低血压常见且与AKI等不良结局相关。严重烧伤早期血流动力学剧烈变化和低血容量导致全身低血压表现，影响组织器官灌注，引起肾小球滤过率（GFR）下降，导致AKI发生。持续缺血可使缺血性肾小管损伤转为肾小管坏死。

全层烧伤面积是烧伤后AKI的重要独立危险因素。烧伤面积和深度、性别、年龄及吸入性损伤是反映烧伤和疾病严重程度的关键特征，虽不可改变，但作为风险分级指标对患者治疗和管理至关重要。

门诊随访或发病前一周至一年内测量的平均sCr、估算肾小球滤过率或最近sCr是基线肾功能的最佳反映。但烧伤属突发事件，上述数据难获取。若无相关数据，基线sCr定义为入院48小时内首次测量值。基线sCr亦是预测AKI的生物标志物。较高基线sCr值可预测急性肾损伤后慢性肾病。前瞻性队列研究显示入院48小时内sCr>1.1 mg/dl与AKI发生独立相关。值得注意的是，急性烧伤患者基线sCr定义的局限性可能对AKI评估产生不可忽视的影响。目前常用标准定义（入院首次sCr和入院前7天内最低sCr）均因液体复苏的稀释效应存在偏差：入院首次sCr可能因血液浓缩或复苏前肌肉分解高估基线水平，从而高估AKI发病率或错误升级分期；而入院前7天内最低sCr可能因液体稀释低估基线水平，从而低估AKI发病率或错误降级分期。两种情形均可能导致误分类：前者可能将与复苏相关的肌酐 transient 波动误判为AKI，后者可能掩盖早期肾损伤真实程度，进而导致AKI与临床变量相关性分析结果偏差。由于急性烧伤患者基线数据获取困难，多数缺乏伤前稳定期肌酐记录，目前无更优替代方案。该问题非本研究独有，而是烧伤肾病领域的共同方法学挑战。未来研究可探索结合伤前估算肾小球滤过率和动态监测肌酐变化趋势等替代方法以优化评估。

研究表明，烧伤后峰值CK每增加10倍，AKI发病率增加70%，死亡率增加近50%。既往针对128例ICU烧伤患者的研究显示横纹肌溶解与早期AKI发生独立相关。另一项近10年烧伤患者回顾分析显示近半数电击伤患者发生横纹肌溶解，且与肾脏替代治疗（RRT）需求强烈相关。因此，烧伤后及时诊断和治疗横纹肌溶解可能是预防AKI的关键。

TBSA>20%的烧伤患者脓毒症发病率为3%至30%。多项研究表明脓毒症和脓毒性休克与AKI发生密切相关。脓毒症是危重患者发生AKI的主要诱因，脓毒症相关AKI是ICU常见临床综合征，占全因AKI发病率约一半。DIC发生仍与脓毒性休克患者严重急性肾损伤强烈相关。本研究也提示DIC与烧伤相关AKI独立相关。

与其他烧伤人群研究一致，本研究中AKI患者院内死亡率（40.7%）远高于非AKI患者（2.6%）。Mosier等发现烧伤24小时内发生AKI预测未来肾功能进一步恶化和更高死亡率，且早期AKI患者死亡率高于非AKI患者（36% vs. 13%）。Kuo等研究发现烧伤后AKI患者死亡率为50.9%，约是非AKI患者的7倍，且AKI发生可预测烧伤人群死亡。术后AKI也是烧伤手术后30天内主要不良肾脏事件（包括死亡、新开始RRT和持久性肾功能障碍）的重要风险因素。此外，AKI患者90天死亡率显著高于非AKI患者。总之，烧伤后AKI患者死亡率高、预后差。

Study limitations

尽管KDIGO标准有助于烧伤后AKI诊断，但UO和sCr标准在烧伤患者中的应用受限，AKI患病率可能仍被低估。sCr水平变化可能滞后于肾功能障碍和恢复的实际状况，且尽管肾损伤已发生，sCr可能不会迅速上升。UO对AKI诊断不敏感。严重烧伤患者因不同程度液体复苏（尤其早期肾损伤阶段）UO可能相对正常。此外，UO临床重视不足。由于本研究为回顾性，未收集具体尿量，无法准确统计仅依据尿量标准（尤其1期）诊断的AKI病例。后续研究将改进数据收集流程，系统记录每小时尿量以更严格遵循KDIGO标准。AKI诊断不易。鉴于早期AKI发展缺乏明显体征症状以及UO和sCr在早期诊断中的局限性，探索评估AKI的新型生物标志物至关重要。此外，由于患者联系方式变更和缺失，未获取患者长期随访数据，本研究未分析AKI与患者长期结局的关系。

Conclusion

29.1%的烧伤患者发生AKI。AKI与死亡率上升和医疗成本增加相关。年龄、入院低血压或休克、全层烧伤面积、基线sCr、脓毒症、横纹肌溶解和DIC可导致AKI风险增加。AKI 2期和3期与院内死亡率独立相关。

Ethical approval

本项目经四川大学华西医院生物医学伦理委员会授权（批准号1000, 2022）。

Informed consent

鉴于研究为回顾性，免除个体知情同意。

Data availability statement

数据集可向通讯作者合理索取。