二次手术与瘤床加量对乳腺癌硬化的影响：来自DBCG HYPO与PBI试验的事后分析

针对保乳术后切缘阳性或过窄患者管理策略的争议，本研究通过分析DBCG HYPO/PBI试验中1919例患者数据，首次系统比较重复手术(RS)与瘤床加量(Boost)对2-3级乳腺硬化和美容结局的影响。发现加量放疗组硬化风险显著高于手术组(30.7% vs 18.1%)，且两者美容结局无显著差异，为临床决策提供了关键循证依据。

　　

在早期乳腺癌治疗领域，保乳手术(BCS)联合全乳放疗(WBI)已成为标准治疗方案，约占全部病例的70%。然而当病理检查发现手术切缘存在肿瘤细胞浸润（即"墨染阳性"）或切缘宽度不足时，临床医生面临两难抉择：是进行重复手术(RS)扩大切缘，还是通过瘤床加量(Boost)放疗来降低局部复发风险？这两种干预措施都可能增加晚期毒性反应风险，包括乳腺组织硬化、疼痛和美容效果恶化。尽管加量放疗能使局部复发风险降低40-50%，但同时也增加了器官辐射暴露和晚期效应风险。目前关于这两种干预措施长期毒性比较的高质量证据仍然缺乏，这直接影响了临床决策和患者咨询的质量。

为解决这一关键问题，由丹麦奥胡斯大学医院临床肿瘤科Kristine Wiborg H?gsbjerg领衔的研究团队，对丹麦乳腺癌协作组(DBCG)开展的两项多中心随机III期试验——DBCG HYPO试验和DBCG PBI试验——进行了事后分析，研究成果发表在《The Breast》期刊上。

研究人员主要采用了多中心随机试验数据整合分析、竞争风险模型统计分析和放射治疗计划评估等关键技术方法。研究纳入了来自DBCG HYPO试验（2009-2014年入组）和DBCG PBI试验（2009-2016年入组）的1919例接受全乳放疗的丹麦患者，其中DBCG HYPO试验比较了50Gy/25次与40Gy/15次的放疗方案，DBCG PBI试验则比较了全乳放疗与部分乳腺放疗(PBI)。所有患者均接受系统年度随访，由训练有素的临床医生通过触诊评估乳腺硬化程度（0-3级），并使用验证过的四点量表评估美容结局。

Impact of repeat surgery

分析显示，在303例接受重复手术的患者中，3年和5年2-3级乳腺硬化的累积发生率分别为15.6%和19.7%，而未接受重复手术的1616例患者相应发生率分别为11.7%和14.9%。未经调整的风险比(HR)为1.25，但经吸烟状况、年龄、照射体积(V95%)、剂量/分次和内分泌治疗调整后，HR升至1.34且达到统计学显著性，表明重复手术确实与乳腺硬化风险增加相关。

Impact of repeat surgery and tumour-bed boost

当将患者按干预措施分为四组时，发现"RS+加量"组的硬化风险最高，5年累积发生率达30.7%；"仅加量"组为25.7%；"仅RS"组为18.1%；而"无RS无加量"组最低，为13.5%。多变量分析证实，两个加量放疗组的风险显著增加：组1（RS+加量）调整后HR为2.90，组2（仅加量）为2.38，而组3（仅RS）仅显示非显著性趋势（HR=1.36）。值得注意的是，加量放疗组患者的同侧肺剂量参数（平均肺剂量MLD、V17Gy和V35Gy）均显著高于其他组。

The cosmetic outcome

在美容结局方面，四组间存在显著差异，组4（无RS无加量）的不良结局率最低。但重要的是，组2（仅加量）与组3（仅RS）之间在3年和5年时均无统计学显著差异，表明两种干预措施对美容结局的影响相当。

研究结论与讨论部分强调，在保乳术后切缘状况不理想的情况下，加量放疗相比重复手术会导致更高的乳腺硬化风险，且两者对美容结局的影响无显著差异。这一发现具有重要临床意义：当需要在重复手术和加量放疗之间做出选择时，如果主要考虑点是 minimizing 乳腺硬化风险和器官辐射暴露，那么重复手术可能是更可取的选项。

研究还指出，尽管现代放疗技术如同步整合加量(SIB)已显示出与常规序贯加量相当的疗效和毒性 profile，但晚期毒性仍然是临床关注的问题。当前指南建议采取风险适应策略，仅对高风险患者（如切缘过窄、三阴性乳腺癌、年轻患者或高级别肿瘤）保留加量放疗。

该研究的优势包括前瞻性收集的随机试验数据、系统化的年度 morbidity 评估和详细的患者层面信息。局限性在于接受16Gy加量的患者数量相对较少，以及缺乏合并症数据。尽管如此，这项拥有1919例患者、系统随访和专家主导的发病率评估的研究，代表了目前指导切缘过窄肿瘤患者临床决策的最有力证据。

最终，本研究为个体化治疗决策提供了重要依据，强调需要平衡肿瘤学安全性与晚期效应风险。对于切缘<2mm或"墨染阳性"的患者，应结合吸烟史、年龄、照射体积、切缘宽度、肿瘤生物学和瘤床位置等因素，综合决定选择重复手术还是加量放疗。