西班牙感染性心内膜炎外科手术的发展

《Cirugía Cardiovascular》：Evolución de la cirugía de la endocarditis infecciosa en Espa?a

感染性心内膜炎（EI）的流行病学及手术指征变化研究。系统回顾分析1997-2025年西班牙EI数据，发现其发病率从3.17增至7.2/10万，手术指征率（17-46%）低于国际水平（25-48%），且存在地区差异。微生物以金黄色葡萄球菌（20-40%）为主，老龄化（63.6岁）及多并发症患者比例增加，导致手术复杂度上升。研究证实手术是保护因素，可降低死亡率（27.9% vs. 19.6%）。

　　近年来，感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, EI）作为一种复杂的临床疾病，其发病率和治疗模式在全球范围内经历了显著变化。尽管医疗技术、诊断手段和治疗策略在过去几十年中取得了诸多进展，但EI的预后在很大程度上仍未得到明显改善。这一现象促使科学家和临床医生对EI的流行病学特征、临床表现、治疗方法以及手术指征进行更深入的研究。在西班牙，EI的流行趋势和手术需求也呈现出新的特点，成为关注的焦点。

在本研究中，科学家们通过系统回顾和分析相关文献，试图厘清西班牙EI患者的流行病学特征，特别是那些需要手术治疗的患者群体。他们采用PRISMA 2020声明指导的系统性综述方法，对1997年至2025年发表在PubMed数据库上的相关研究进行了筛选。这些研究包括西班牙语和英语的原始文献，主要聚焦于成年人群，并排除了评论、病例报告、指南等非研究类文章。最终，共有8项研究被纳入分析，涉及超过67,000名患者，涵盖了不同的研究设计，如回顾性观察研究、前瞻性观察研究以及多中心研究。这些研究的综合分析揭示了西班牙EI患者群体的多个重要变化。

首先，EI的发病率在西班牙呈现上升趋势。过去的研究表明，EI的年发病率在3至10例每10万人之间，但近年来，这一数字有所增加。例如，2000年至2019年，Calderón-Parra等人发现EI的发病率从5.25例/10万人增加到7.21例/10万人。同样，Bustamante-Munguira等人在1997年至2014年的研究中也观察到类似的上升趋势，从3.17%增加到5.56%。这种上升可能与人口老龄化、医疗技术的进步（如血管导管、经皮植入装置的广泛应用）以及诊断能力的提升有关。这些因素共同作用，导致更多患者被确诊为EI，尤其是那些与医疗操作相关的病例。

其次，EI的微生物学特征也在发生变化。研究发现，金黄色葡萄球菌（*Staphylococcus aureus*）和其他葡萄球菌属微生物在EI病原体中的占比显著上升。在某些研究中，这些微生物占所有病例的20%至40%之间，显示出其在EI中的主导地位。此外，研究还发现，某些具有更高致病性的微生物，如耐药菌株，也逐渐成为EI的主要致病因素。这种微生物学变化对治疗策略产生了深远影响，尤其是对手术指征的判断。金黄色葡萄球菌感染通常伴随更高的住院死亡率和更长的治疗周期，因此需要更积极的手术干预。然而，由于其致病性较强，很多病例在确诊后仍可能选择非手术治疗，这在一定程度上影响了手术的普及率。

第三，手术指征的使用率在西班牙呈现区域性差异。根据不同研究，西班牙的手术使用率范围较广，从17%到46%不等。相比之下，国际上的手术使用率普遍较高，如在国际心内膜炎协作研究（ICE-PCS）中，58个中心的手术使用率达到了48.2%。这表明，西班牙的手术指征可能尚未完全与国际标准接轨。一些研究指出，这种差异可能与地区医疗资源的分布、临床团队的协作模式以及对EI手术治疗的认知程度有关。例如，GAMES（西班牙心内膜炎管理支持小组）的研究显示，手术指征的使用率高达46.3%，而其他一些研究的使用率则较低，如Calderón-Parra等人发现手术指征的使用率仅为19.9%。这种差异可能反映了西班牙不同地区对EI手术治疗的态度和实践存在分歧。

此外，手术治疗在改善患者预后方面显示出重要作用。多个研究指出，手术可以显著降低住院死亡率。例如，Bustamante-Munguira等人发现，接受手术治疗的患者住院死亡率为26%，而未接受手术的患者死亡率为20.1%。这表明，手术在某些情况下是保护性措施，有助于提高生存率。然而，尽管手术的指征广泛存在，其实际使用率却相对较低，这可能与医生对手术适应症的判断标准、患者病情的复杂性以及医疗资源的限制有关。特别是在老年患者和存在多种合并症的情况下，手术风险增加，可能使得部分医生倾向于选择保守治疗，而非手术干预。

值得注意的是，近年来，随着医学影像技术和诊断方法的进步，EI的诊断准确性显著提高。例如，使用正电子发射断层扫描（PET）结合计算机断层扫描（CT）等新技术，使得早期发现和准确评估病情成为可能。这些技术的引入，尤其是在诊断感染性心内膜炎方面，提高了对病情严重程度的判断能力，从而有助于更精准地确定是否需要手术治疗。然而，这些技术的应用在西班牙仍处于发展阶段，尚未在所有医疗机构中普及。

在EI的流行病学研究中，还发现了一些与医疗相关的病例。这些病例通常与血管导管、经皮植入装置等医疗操作有关，显示出医疗环境对EI传播的影响。例如，Musci等人的一项系统综述指出，近一半的EI病例可能与医疗操作有关，而Hwang等人则发现，医疗相关性EI的住院死亡率高达27.3%。这表明，医疗相关的EI不仅发病率高，而且对患者的预后影响更大，因此需要特别关注其预防和管理。

总体来看，西班牙的EI患者群体正在发生变化，呈现出更高的年龄、更多的合并症以及更高的医疗相关性。这些变化使得患者群体更加复杂，增加了手术的难度和风险。尽管手术在改善预后方面具有重要作用，但其使用率仍然相对较低，这可能与临床实践中的某些局限性有关。未来，随着更多高质量的研究和数据的积累，西班牙在EI的诊断和治疗方面有望进一步优化，以提高手术的使用率并改善患者的预后。