美国内科医生职业倦怠与福祉的多维关联研究：一项全国性横断面调查

本刊推荐：这项针对美国非专科内科医生的横断面研究揭示了职业倦怠（burnout）的多维驱动因素。研究发现9.8%的医生存在三重域极端倦怠，工作负荷、自主权缺失、医疗事故担忧显著提升风险，而领导支持、尊重性管理、正念意识（mindful awareness）与使命感则具有保护作用。研究强调需通过系统性与个体化干预并重的策略提升医生福祉。

　　

研究背景与目的

clinician well-being）已成为医疗质量改进的核心议题。职业倦怠（burnout）作为一种职业现象，表现为情感耗竭（emotional exhaustion）、去人性化（depersonalization）和个人成就感降低（reduced personal accomplishment），其对患者安全、医疗质量和医生职业寿命均构成严重威胁。既往研究报道医生倦怠率高达81%，且与患者安全事件发生率翻倍、专业素养下降及医疗成本增加密切相关。尽管美国国家医学院等机构呼吁系统干预，但有效策略仍待探索。本研究旨在通过全国性调查，全面分析美国非专科内科医生倦怠的流行状况及其多维影响因素，为制定针对性干预措施提供证据基础。

研究方法

研究采用横断面调查设计，于2023年6月23日至2024年5月8日期间实施。研究对象通过美国医学协会维护的医师专业数据库（Physician Professional Data）随机抽取，覆盖非专科内科医生群体。共邮寄1611份调查，排除退休或无法投递者后，最终样本量为1421人，应答率44.3%（629人）。为增强代表性，研究对医院内科医生（30%）和退伍军人事务部（VA）系统医生（30%）进行了过度抽样，其余40%按美国四大地理区域均衡分配。

数据收集采用Dillman优化法，包括预通知、邮寄调查表（附20美元激励）、多轮提醒及在线应答选项。调查工具为42项结构化问卷，涵盖职业环境、社区支持和个人因素三大维度，并授权使用马斯拉克倦怠量表-人类服务版（Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey, MBI-HSS）22项条目。该量表采用7点Likert评分（0=从未，6=每日），分别评估情感耗竭（0-54分）、去人性化（0-30分）和个人成就感（0-48分）三个子域。

统计分析使用SAS 9.4软件。除描述性统计外，研究定义了三种倦怠操作化标准：主要结局“极端倦怠”需同时满足三个子域阈值（情感耗竭≥27、去人性化≥10、个人成就感≤33）；“常规倦怠”为任一子域超标；“单项倦怠”依据迷你-Z量表单项评分≥3。采用多变量逻辑回归分析因素关联性，校正执业年限、性别和种族混杂因素，显著性设定为p<0.05。

研究结果

应答医生中74.9%完成纸质问卷。人群特征显示：59.2%为白人，60.9%为男性，43.0%有未成年子女。中位执业年限23年（IQR 15-29），周工作时长中位数50小时（IQR 40-70）。工作场景分布为社区机构44.8%、VA系统30.1%、学术医学中心13.9%。职业角色中49.7%从事初级保健，48.5%为医院内科医生。

倦怠流行率分析显示：9.8%（61/622）存在极端倦怠；61.4%（382/622）符合常规倦怠标准；38.1%（238/624）单项倦怠阳性。极端倦怠率在不同执业场景（VA与非VA、学术与社区）间无显著差异。

多变量回归揭示显著关联因素：

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  职业环境层面：医疗事故顾虑致考虑离职（OR 4.31, p<0.001）、高工作负荷（OR 1.66, p=0.003）、自主权缺乏（OR 1.69, p<0.001）、感知组织领导低估（OR 1.30, p=0.02）及患者低估（OR 1.77, p<0.001）显著增加倦怠风险。社区医生较学术医生更频繁报告经济压力（27.6% vs 15.1%）、医疗诉讼担忧（49.8% vs 31.4%）及因此考虑离职（30.4% vs 18.8%）。电子健康记录问题与保险事务耗时未显示与极端倦怠显著相关。
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  社区支持层面：直接主管赋能（OR 0.67, p<0.001）、尊重对待（OR 0.70, p=0.003）及组织领导支持（OR 0.55, p<0.001）显著降低倦怠风险。社区医生获得主管赋能的比例显著低于学术医生（55.1% vs 69.4%）。
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  个人因素层面：正念意识缺失（如“做事时注意力不集中”，OR 1.92, p<0.001）增加风险，而工作使命感（OR 0.46, p<0.001）具有保护作用。

讨论与启示

本研究通过全国性随机抽样，证实美国内科医生倦怠受多维度因素影响。极端倦怠率9.8%虽低于常规定义 prevalence（61.4%），但凸显三重域损伤的严重性。与Shanafelt等研究不同，本群体中人口学特征（年龄、性别、婚姻状况）未显示显著关联，提示职业环境因素的主导作用。

研究发现强化了“压力-资源匹配”理论框架：当工作需求（如超额负荷、自主权受限）超过个人资源时，倦怠风险显著上升。医疗事故担忧特别是社区医生的核心压力源，反映美国医疗诉讼环境对医生心理的独特影响。电子健康记录问题虽在常规倦怠分析中显示关联，但其与个人成就感域的弱相关性可能导致极端倦怠模型中未达显著性，提示不同倦怠维度可能受不同因素驱动。

领导支持与尊重性管理的保护效应与既往研究一致。每提升1点领导力评分可降低3.3%倦怠风险，本研究进一步验证其跨系统（VA与非VA）普适性。正念意识与使命感的关联虽部分与MBI-HSS维度重叠，但仍支持将正念训练（如整合于手卫生流程的“迷你冥想”）作为系统干预的辅助手段。

研究启示临床机构采取多层面干预：

1. 1.
   工作负荷-自主权捆绑包：通过任务重组、文书支持（如聘用 scribes）及弹性排班同步减轻负荷与增强控制感，参照“健康职场”试验使倦怠绝对风险降低22%。
2. 2.
   领导力发展计划：重点培训社区机构主管的赋能技能、根因倾听与尊重沟通。
3. 3.
   医疗事故同伴支持路径：为高焦虑医生提供结构化支持。
4. 4.
   正念实践嵌入：将微型正念练习整合于临床常规操作。

研究优势包括全国代表性样本、高应答率、多维度倦怠定义及MBI-HSS金标准应用。局限性涉及横断面设计的因果推断限制、自报告偏倚、VA过度抽样的外部有效性影响及正念与倦怠变量的概念重叠。未来需通过纵向研究验证因素间因果关系，并开发针对不同倦怠维度的精准干预策略。

综上，提升医生福祉需系统性与个体化措施协同：减轻环境压力源、培育支持性领导关系、强化个人心理资源，最终实现患者照护质量与医生职业可持续性的双重提升。