瑞莎珠单抗治疗罕见胃克罗恩病：首例成功案例与系统性文献回顾

本综述首次报道瑞莎珠单抗（Risankizumab）成功治疗孤立性胃克罗恩病（IGCD）的案例，并系统回顾了13例文献报道。研究表明，IGCD好发于女性（92%），常导致胃出口梗阻（GOO），肿瘤坏死因子抑制剂（TNF inhibitor）为一线生物疗法，但本案例证实IL-23抑制剂可作为难治性IGCD的创新治疗方案。

　　

引言

克罗恩病（Crohn's Disease, CD）是一种慢性进展性炎症性疾病，其发病机制涉及遗传易感性、肠道菌群失调、免疫系统紊乱及环境因素之间的复杂相互作用。该病典型累及回肠、回结肠或结肠，而孤立性胃克罗恩病（Isolated Gastric Crohn's Disease, IGCD）则是一种极为罕见的亚型，其流行病学特征、诊断标准及治疗指南均不明确。据统计，IGCD约占克罗恩病患者的0.07%以下，但实际发病率尚不清楚。

病例报告

一名21岁男性因持续4天加重的上腹疼痛和进食减少至外院就诊，后因胃出口梗阻（Gastric Outlet Obstruction, GOO）继发于IGCD而转至大型学术教学医院。六年前，该患者曾因上腹疼痛和腹胀就诊于儿科胃肠病科，当时胃镜检查显示慢性活动性胃炎，无幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H. pylori）感染证据，遂开始每日两次质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor, PPI）治疗。一年后，患者再次出现上腹疼痛加剧、非意愿体重下降和腹泻。进一步检查发现小细胞性贫血、低白蛋白血症和粪便钙卫蛋白（fecal calprotectin）水平升高，初步怀疑克罗恩病。磁共振肠系膜成像（Magnetic Resonance Enterography, MRE）未显示小肠或结肠壁增厚，胃活检显示严重慢性活动性胃炎，无肉芽肿病变。结肠镜检查显示结肠和末端回肠黏膜正常，活检无病理异常。视频胶囊内镜检查未见小肠异常，其他实验室检查显示抗壁细胞抗体阳性，内因子抗体阴性，QuantiFERON试验阴性，空腹胃泌素、血清维生素B₁₂和甲基丙二酸水平正常。此时，患者被诊断为萎缩性胃炎，并开始补充维生素B₁₂和铁剂，计划定期随访。

约一年后，患者再次因上腹疼痛就诊。此次检查包括气球辅助 enteroscopy 和重复结肠镜检查，结果均无显著异常。胃镜检查发现胃窦溃疡，胃活检显示可见壁细胞，无腺体萎缩或破坏证据。流式细胞术检查结果无异常。患者出院后继续PPI治疗。

一年后，患者因复发性上腹疼痛再次就诊，影像学检查提示胃出口梗阻。此时患者转至学术医疗中心进一步治疗。重复胃镜检查显示胃窦狭窄，胃活检仍为H. pylori阴性，但此次显示肉芽肿病变。结合既往实验室数据、内镜结果和病理发现，患者被正式诊断为IGCD。

患者接受短期糖皮质激素治疗，症状缓解不明显，后转为阿达木单抗（Adalimumab）治疗。四个月后重复胃镜检查显示胃窦狭窄加重，幽门无法识别，十二指肠无法检查。随后转为乌帕替尼（Upadacitinib）治疗，但未检测阿达木单抗水平以确保治疗剂量。

之后，患者因复发性上腹疼痛、恶心、呕血和无法口服摄入（包括乌帕替尼药片）再次入院。此时征求外科意见以处理GOO，并开始全肠外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN）。同时，因乌帕替尼主要在小肠吸收，患者转为瑞莎珠单抗（Risankizumab）治疗。

开始瑞莎珠单抗治疗三个月后，患者主观感觉呕吐次数减少，口服摄入量增加，精力显著改善，体重在TPN支持下也有所增加。重复胃镜检查显示胃黏膜愈合，幽门可识别，小肠可检查（使用儿科胃镜）。患者继续瑞莎珠单抗治疗，计划三个月后再次随访。

讨论

IGCD是一种罕见的CD亚型，病变局限于胃部。内镜下表现包括结节性改变（93%）、 aphthous溃疡（64%）、胃窦皱襞增厚（64%）、线性溃疡（55%）和胃窦狭窄（43%）。诊断困难，因症状常与消化性溃疡病、非甾体抗炎药性胃炎、H. pylori感染、萎缩性胃炎、恶性肿瘤、淋巴瘤、胃泌素瘤、胶原血管病、Ménètrier病、结核病、Zollinger-Ellison综合征和胃结节病重叠。

通过对现有文献的回顾，发现另有13例已发表的IGCD病例报告，发表时间从1976年至2024年。在这些病例中，平均年龄为37岁，92%为女性。最常见的主诉为恶心/呕吐（85%）和腹痛（62%）。仅46%的病例胃活检显示肉芽肿性改变。值得注意的是，85%的IGCD病例在临床过程中发展为GOO。治疗策略多样，尤其是随着生物制剂在炎症性肠病治疗中的广泛应用。本次回顾中，54%的病例使用生物疗法，23%依赖硫嘌呤类药物，15%选择手术解决，8%仅用糖皮质激素即改善。年轻年龄和上消化道症状的存在有助于区分CD与非CD的孤立性肉芽肿性胃炎患者。在现有文献中，肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF）抑制剂（如英夫利昔单抗或阿达木单抗）为一线生物疗法。本次回顾中，手术治疗包括Roux-en-Y胃空肠吻合术和全胃切除术，但关于最佳手术管理的信息稀少，且术后复发被认为常见。本研究报道了一例初始TNF抑制剂治疗失败的患者。据我们所知，这是首例证明IL-23抑制剂瑞莎珠单抗在IGCD治疗中有效的病例报告。

结论

需进一步研究以检验在回结肠CD中研究的疗法是否在IGCD中显示相似疗效，以及酸抑制疗法在IGCD中的作用。我们还承认需进一步研究IGCD的一线生物疗法。具体而言，本案例强调需进一步研究比较IL-23抑制剂（如瑞莎珠单抗）与TNF抑制剂在IGCD管理中的疗效。