减低强度与清髓性异基因移植在骨髓增殖性肿瘤（MPN）患者中的疗效对比与分子特征分析

本综述深入探讨了异基因造血细胞移植（allo-HCT）作为骨髓纤维化（MF）和慢性粒单核细胞白血病（CMML）唯一潜在治愈手段的临床实践。研究通过回顾性分析（2010-2023年）92例患者数据，揭示移植强度（RIC/MAC）、分子特征（JAK2/ASXL1等突变）及细胞遗传学异常对生存预后的显著影响。结果显示老年患者（≥65岁）和RIC移植呈现较差生存趋势，强调需结合分子谱优化患者选择和降低复发策略。

　　

背景

骨髓增殖性肿瘤（MPN）是一组具有急性髓系白血病（AML）转化潜能的克隆性血液疾病，其中骨髓纤维化（MF）和慢性粒单核细胞白血病（CMML）作为代表性亚型，虽存在临床特征重叠，但属独立诊断实体。MF以骨髓纤维化瘢痕组织替代和髓系细胞系增殖为特征，可分为原发性或继发于真性红细胞增多症/原发性血小板增多症；CMML则以单核细胞过度增生为标志，具有骨髓增生异常综合征（MDS）特征，被视为MDS/MPN重叠综合征。异基因造血细胞移植（allo-HCT）是目前唯一可能治愈MF和CMML的手段，但患者多因高龄、合并症及疾病进展期等因素，使移植时机选择和预后改善面临重大挑战。

方法

本研究对2010年1月至2023年4月期间在克利夫兰诊所接受首次allo-HCT的59例MF和33例CMML患者进行回顾性分析。纳入所有供体类型（同胞相合、单倍体相合、非亲缘相合及错配无关供体）和移植物来源（外周血干细胞、骨髓、脐带血）。主要终点为总生存期（OS），其他终点包括预处理强度（清髓性[MAC]与减低强度[RIC]）、分子及细胞遗传学特征对生存的影响。统计采用Kaplan-Meier法、log-rank检验，并利用R语言（4.2.2版）进行数据分析。

结果

骨髓纤维化（MF）患者特征与结局

患者中位年龄62岁（范围38–74），37.3%患者年龄≥65岁，男性占55.9%。91.5%为白种人，47.5%患者HCT-CI评分≥3。57.6%患者检出JAK2 V617F突变，但仅57.6%患者进行了下一代测序（NGS）。69.5%接受RIC预处理，91%采用外周血干细胞（PBSC）移植。中位随访40.7个月时，47.5%患者存活。JAK2阳性且伴附加细胞遗传学改变或共存突变者显示更优生存（2年生存率69.7% vs 仅JAK2突变者28.6%）。MAC移植患者中位OS未达到，而RIC组为23.6个月（P=0.23）。44.1%患者死亡，仅15.4%死于复发（均接受RIC），其余主要死因为GVHD（23.1%）和感染（23.1%）。

慢性粒单核细胞白血病（CMML）患者特征与结局

患者中位年龄63岁（41–74），54.5%≥65岁，男性占75%。63.6%患者HCT-CI≥3，69.7%进行了NGS检测，ASXL1突变见于51.9%病例。66.7%接受RIC移植，72.7%采用PBSC源。中位随访46.8个月时，39.4%患者存活。≥65岁患者中位OS为14.4个月，较<65岁者（37.8个月）更差；MAC移植中位OS37.9个月，RIC仅12.6个月。细胞遗传学异常者中位OS12个月，正常核型者24.2个月（P=0.19）。45%死亡源于复发，其中80%发生在RIC移植后。

讨论

本研究证实年轻患者（<65岁）在MF和CMML中均呈现更优生存趋势，可能与MAC应用较多及合并症较少相关。值得注意的是，近75% MF患者存在附加细胞遗传学异常或临床显著共存突变，强调全面NGS检测对风险分层和移植时机决策的重要性。与既往报道不同，本研究未显示ASXL1突变与预后显著相关，可能受样本量和随访时间限制。JAK2阳性伴附加突变者生存更佳，提示该类患者可能因高风险认定而更早接受移植且可能接受MAC方案。

对于CMML，虽无特定突变签名显著影响生存，但细胞遗传学异常提示预后不良。欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）指南建议中危-2患者优先考虑移植，强调需综合患者、疾病及移植相关因素快速推进HCT。本研究显示RIC后复发率高，但样本量不足以推荐MAC替代RIC。尽管移植相关死亡率因感染预防（如CMV防控新药莱特莫韦）和GVHD管理（如PTCy）进步而有望改善，CMML患者仍面临高复发风险，尤其移植时70%患者处于疾病稳定或无反应状态。

结论

尽管allo-HCT结局仍不理想，建议所有MF和CMML患者确诊时即评估移植 eligibility。高风险患者应尽快移植，并需结合分子和细胞遗传学数据优化患者选择。统一评估体系、预处理方案和GVHD预防策略是改善预后的关键。未来需进一步探索维持治疗策略及分子特征在预后预测中的作用。