住院精神卫生环境中隔离与约束措施去实施的影响因素：一项定性系统评价方案

本综述系统探讨住院精神卫生环境中隔离与约束（S&R）这一低价值干预措施的去实施（de-implementation）影响因素，聚焦多利益相关方（患者、照护者、医护及管理者）的体验与观点。通过定性证据合成，识别阻碍与促进因素（CFIR框架），并提出针对性策略（如Safewards），为减少有害实践、提升医疗质量与安全提供循证基础。

　　

引言

在精神卫生保健领域，减少并最终消除隔离（seclusion）与约束（restraint, S&R）等强制措施的使用已成为国际共识。这些措施旨在通过限制患者自由活动来预防暴力与攻击行为，具体包括人力强制（物理约束）、机械装置（机械约束）、药物注射（化学约束）或将个体限制于特定空间（隔离）。尽管S&R应作为最后手段，但其在住院精神卫生环境中的频繁使用表明它们正被常规化。全球系统评价显示，近1/7的成年患者在精神卫生住院期间经历物理/机械约束，1/6经历隔离，1/4经历化学约束。

S&R对患者（如恐惧、无助、羞辱、身体伤害）、非正式照护者（如无力感）及医疗提供者（如情感与伦理负担、失败感与内疚）均产生负面影响。管理者也面临减少S&R与保障安全的双重压力。现有研究主要关注减少S&R的干预措施（如Safewards和Six Core Strategies），但这些措施很少在精神卫生环境中持续系统实施。

近年来，为改善医疗服务质量和患者结局，去实施（de-implementation）低价值干预（即无效、过时、有害或缺乏证据支持的实践）已成为实施科学与实践的重点。去实施旨在通过减少、替换或淘汰低价值干预，提升医疗效率、公平性、质量与安全。S&R因其危害性且缺乏治疗效益（如Cochrane综述所示），符合低价值干预定义，亟需系统化去实施。

多项定性研究已探讨利益相关方对S&R的看法与体验，但尚未有综述整合这些证据。本研究旨在合成定性证据，识别影响S&R去实施的因素（障碍与促进因素）及策略建议。

审查问题

1. 1.
   基于服务使用者、非正式照护者、医疗提供者、管理者及决策者的观点、体验与视角，影响住院精神卫生环境中S&R去实施的因素（即障碍与促进因素）有哪些？
2. 2.
   基于上述利益相关方的观点、体验与视角，哪些策略可应对障碍并强化促进因素以推动S&R的去实施？

资格标准

参与者

研究将纳入在住院精神卫生环境工作的医疗提供者（如护士、精神科医生、心理学家、职业治疗师等）、各级管理者（低、中、高层）及决策者（如CEO、部门代表）。还包括曾住院的成人患者（18岁以上）及成人非正式照护者（如亲属、朋友）。排除学生/实习生。

关注现象

研究需探讨目标人群对S&R去实施（减少、预防、替换或消除）因素的看法与体验，包括物理、机械、化学约束及隔离（依据WHO定义）。

背景

研究需在成人住院精神卫生环境中进行，排除智力障碍、儿童与老年精神科、法医服务、社区服务及军队医院。不限国家经济或政治背景，但低收入或专制国家的研究将标注以考虑背景差异。

研究类型

纳入使用定性设计（如民族志、现象学、案例研究、扎根理论）的初级研究。排除仅用定性方法收集数据但未用定性分析的研究（如仅用描述性统计分析开放式调查）。混合方法研究中的定性数据可纳入。

方法

本综述遵循JBI定性系统评价方法，采用元聚合（meta-aggregation）过程进行知识合成。结果报告符合PRISMA指南。协议已注册于PROSPERO（CRD42024586670）。

检索策略

检索策略由实施科学专家图书馆员设计，针对三个概念：去实施影响因素、精神卫生与精神病学、S&R。检索数据库包括CINAHL、CENTRAL、Embase、MEDLINE、PsycINFO、Web of Science及érudit（未发表研究）。无国家或语言限制，非英法文献使用DeepL翻译。仅纳入2014年1月1日后发表的研究，以符合WHO精神卫生行动计划（2013–2030）时期。

研究筛选

文献筛选通过EndNote去重，Covidence软件管理。两名评审员独立筛选标题、摘要及全文，分歧通过讨论或第三方解决。结果以PRISMA流程图呈现。

方法学质量评估

使用JBI定性研究批判性评估工具（10项问题）评估纳入研究的方法学质量。不排除低质量研究，但评估结果将用于证据置信度评价。

数据提取

使用修订版JBI数据提取工具（附录II），提取内容包括引文详情、国家、研究目标、现象、方法学、样本与背景、研究发现（含作者结论与插图）。两名评审员独立提取，分歧通过讨论解决。

数据合成

采用元聚合方法开发类别与合成发现。因素（障碍与促进因素）与策略将分开分析以回答审查问题。使用NVivo软件进行演绎编码，并基于CFIR框架（2022版，5域48建构）组织发现。CFIR虽原为实施设计，但适用于去实施过程的多层次因素分析。此外，将结合S&R预防模型（Goulet与Lessard-Deschênes提出，6系统：本体、微观、中观、外观、宏观、时间系统）确保发现与S&R理论一致。

证据置信度评估

使用ConQual方法评估证据置信度，包括可靠性（方法学与目标一致性）与可信性（解释与数据一致性）。最终合成发现将以汇总表呈现，含ConQual评分。

资助与作者贡献

本研究无明确资助方。第一作者由蒙特利尔大学护理学院、心理健康研究所研究中心等机构资助。作者贡献包括协议设计、撰写与修订（SSR、GF、LB、VB、RL、MHG）。

数据可用性

数据收集表见附录，代码手册见补充材料。JBI评估工具可公开获取，其他细节可合理请求。

通过本综述，将为S&R的去实施提供全面证据基础，促进精神卫生护理的安全性与人性化发展。