治疗距离与急性营养不良儿童入院状况及治疗结局的关联：来自马里简化治疗项目的实证研究

本研究深入探讨了与医疗机构的距离对急性营养不良儿童入院时人体测量学指标及治疗结局的影响。基于马里Nara地区的大规模观察性数据，文章揭示了距离增加与患儿入院时较低的上臂围（MUAC）和Z评分（WAZ/WHZ/HAZ）显著相关，表明延迟就医；同时，更远的距离还导致更高的失访（Default）风险和更低的住院转诊（Referral）率。研究强调了将营养不良治疗进一步下沉至社区（如通过社区健康工作者，CHWs）以提升服务可及性的迫切性。

　　

1 引言

距离医疗机构的远近是影响就医行为与健康结局的关键因素，不论是在高收入国家还是中低收入国家（LMIC）均得到广泛验证。随着距离增加，医疗服务使用率下降，健康结局也随之恶化。为实现全民健康覆盖，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）自2004年起倡导推行综合社区病例管理（iCCM），旨在通过非正式培训的社区健康工作者（CHWs）在社区层面治疗儿童常见病，如肺炎、腹泻和疟疾。

营养不良与疟疾、肺炎和腹泻同为导致幼儿死亡的主要原因，且常加剧其他合并症。2023年，全球约有4500万五岁以下儿童遭受消瘦困扰，约220万儿童死亡与营养不良相关。然而，若能及时获得治疗，营养不良患儿的康复率较高，且该干预措施被认为具有成本效益。自2007年起，WHO建议无严重并发症的急性营养不良患儿在基层医疗中心接受门诊治疗，但2019年全球治疗覆盖率仍低于25%。治疗距离常被列为就医的主要障碍之一。

为缩短治疗距离，将营养不良治疗纳入iCCM框架或通过CHWs提供治疗成为关注焦点。马里等国已正式将营养不良治疗纳入iCCM协议。2023年，WHO发布新指南，推荐由CHWs提供治疗以扩大覆盖。尽管iCCM在提高医疗服务覆盖率、减少健康不平等和降低死亡率方面成效显著，社区站点的定位仍是成功的关键因素。

2 方法

2.1 研究设计

本研究采用前瞻性观察性队列设计，数据来自2018年至2023年间马里Nara健康区实施的简化营养不良治疗项目，该项目疗效已在此前报告中描述。

2.2 研究背景与人群

研究位于马里西南部的Nara Cercle，面积约30,000m²，人口以小规模农耕和畜牧为主。尽管食物不安全程度自2018年以来多被评定为最低，但全球急性营养不良（GAM）患病率从2019年的7.6%升至2023年的12.4%。2018至2024年间，卫生部与Nara健康区合作推行简化急性营养不良检测与治疗策略，包括培训所有育龄妇女使用MUAC尺进行营养不良筛查和水肿观察，采用简化治疗协议收治MUAC<125mm的儿童，并培训CHWs提供社区治疗。至研究结束时，该地区共有94个治疗站点（37个健康中心和51个社区健康站点）。研究纳入2018年12月至2023年12月间所有接受简化治疗且记录有居住村庄信息的儿童。

2.3 营养不良治疗协议

简化联合治疗协议针对中度和重度急性营养不良（MAM和SAM）设计，仅依据MUAC值和水肿情况收治无医疗并发症的患儿。营养治疗采用即食治疗食品（RUTF），剂量简化：MUAC<115mm或水肿患儿每日两包，MUAC为115–124mm的患儿每日一包。患儿每周接受门诊随访，每次获得一周剂量的RUTF供家庭使用。每次访视时测量MUAC和体重，身高通常每月在健康中心测量一次。出现医疗并发症的患儿根据国家治疗协议转诊至住院治疗。

2.4 研究变量

研究变量包括入院特征（如MUAC、WHZ、WAZ和HAZ）和治疗结局（如康复、失访、未康复、转诊至住院治疗、死亡及至少错过一次访视）。

2.5 变量定义

季节根据入院月份分为农业淡季（7-9月）、主收获期（10-12月）、淡季收获期（1-3月）及土地准备与种植期（4-6月）。筛查途径分为被动（因疾病就医时在卫生机构筛查）、主动（社区筛查活动或CHWs/志愿者常规外展筛查）和家庭MUAC（照顾者经培训后自行筛查）。距离类别参考马里卫生部标准，分为0km、1–5km、6–15km和>15km。康复定义为连续两次访视MUAC≥125mm；失访定义为连续两次错过访视；未康复为治疗16周后未达康复标准；死亡为治疗期间死亡；转诊至住院为需要住院护理。

2.6 数据收集

数据由常规卫生工作者在纸质病历中记录，研究调查员每月回顾性收集所有治疗站点的患儿电子数据。每个村庄到治疗站点的距离来自地区卫生计划数据库。

2.7 数据核查与清理

数据定期核查重复项，村庄名称与距离数据交叉核对，异常值核对原始数据后更正或设为缺失。结局数据根据周数据核查康复标准达成和连续错过访视情况，优先顺序为：失访>康复>未康复>住院转诊>死亡。提前出院视为失访。

2.8 数据分析

入院特征以均值±标准差、中位数和四分位距或计数和百分比描述。连续结局采用线性混合模型，分类结局采用逻辑混合模型，距离作为固定效应，治疗站点和健康区域作为随机效应。模型调整年龄、性别、入院MUAC和WAZ。

2.9 伦理声明

研究获马里国家伦理委员会和IRC伦理委员会批准。

3 结果

3.1 纳入与基线特征

共52,781名儿童入组治疗，49,074名（93%）有居住村庄数据纳入分析。患儿来自451个村庄，45%距治疗点6–15km。88个治疗站点收治患儿，包括37个健康中心和51个社区站点。60%患儿居住于治疗点所在村镇，7%、27%和7%分别距治疗点1–5km、6–15km和>15km。患儿平均年龄15.3个月，平均入院MUAC为115.9mm，71.6%在健康中心接受治疗。

3.2 距离与入院人体测量学指标的关联

距离与所有人体测量学指标显著相关。与0km相比，居住1–5km、6–15km和>15km的患儿入院MUAC分别低0.63mm、1.38mm和2.18mm（p<0.001），WAZ、WHZ和HAZ也呈现类似下降趋势，表明距离越远，营养状况越差，提示延迟就医。

3.3 距离与治疗结局的关联

总体康复率达91.1%，失访率4.1%，住院转诊率3.6%。距离与康复无关，但与失访风险增加相关：居6–15km和>15km的患儿失访风险分别增加14%和49%。调整入院特征后，距离与住院转诊风险负相关：居1–5km、6–15km和>15km的患儿转诊风险分别降低28%、13%和20%。居>15km的患儿至少错过一次访视的风险增加18%。

4 讨论

本研究首次探讨距离对急性营养不良患儿入院特征的影响，证实距离越远，入院营养状况越差，治疗结局也越差。尤其值得注意的是，距离增加独立于入院特征降低了住院转诊率，提示医护人员或照顾者可能因距离而犹豫转诊。

结果与埃塞俄比亚和尼日利亚的研究一致，均显示距离增加与较低康复率和较高负面结局风险相关。尽管本研究中康复率较高（91%），距离的效应仍显著。距离对入院指标的影响虽数值较小，但鉴于人体测量学指标与死亡风险的非线性关系，这些差异可能具有临床意义。

研究优势在于大样本量（n=49,074）和高精度结局验证。局限性包括距离测量基于村庄而非具体家庭位置，可能低估效应；未考虑交通方式和地理障碍。结果可推广至类似农村环境，强调通过CHWs将治疗进一步下沉至社区的必要性。

5 结论

居住地离治疗点越远，患儿入院营养状况越差，治疗结局也越不理想。结果支持WHO将急性营养不良治疗下沉至社区站点的指南，并强调通过优化社区站点位置和培训社区成员定期筛查以促进早期治疗。