综述：胸壁黑色素瘤对侧腋窝前哨淋巴结：首例文献记录及叙述性文献回顾

本综述系统比较了动静脉内瘘（AVF）创建中无接触技术（no-touch）与传统技术的临床结局，通过荟萃分析发现无接触技术在6个月至2年的初期通畅率（Primary Patency Rate）显著更优（OR 0.46, 95% CI 0.31–0.68, P?

　　

引言

自体动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula, AVF）被推荐作为长期血液透析的首选血管通路方式。然而，传统的AVF创建手术伴随着较高的功能障碍发生率和多种并发症，例如内瘘成熟失败、吻合口狭窄以及血栓形成。既往研究表明，传统的AVF手术会损伤血管滋养血管（vasa vasorum），导致血管壁缺血和氧化应激，进而引发血管细胞增生、静脉壁狭窄，最终导致AVF功能丧失。

近年来，H??rer引入了用于创建AVF的无接触技术（no-touch technique）。一些临床试验已经就比较传统技术与无接触技术在AVF成熟度和通畅率等因素进行了探讨。目前，无接触技术与传统技术在AVF创建中的比较效益仍不确定。因此，本项荟萃分析旨在比较这两种技术在AVF创建方面的临床结局。

材料与方法

检索策略

研究人员检索了包括PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网（CNKI）和万方数据库从建库至2025年5月1日的文献。组合的文本和MeSH术语包括“no touching”和“arteriovenous fistula”。此外，还手动检索了已引用论文和相关参考文献以确定符合条件的研究。无语言限制。由于本荟萃分析是基于既往文献的统计分析，因此不需要伦理批准。

纳入与排除标准

纳入标准如下：随机对照试验（RCTs）和观察性研究；需要血液透析的尿毒症患者，其血管条件适合且无手术禁忌症建立AVF；比较传统技术和无接触技术在AVF创建中应用的研究；以及本综述的终点指标，包括手术成功率、成熟率、AFV初期通畅率和AFV二期通畅率。

排除标准如下：严重心功能不全或不适合创建AVF的血管条件；病例系列、评论、综述类文章；以及缺乏相关结局数据的研究。

数据提取与质量评估

数据由两位研究者使用标准数据提取表独立提取。如遇分歧，则咨询第三位研究者。提取的数据包括第一作者、发表年份、地点、研究设计、随访时间、年龄、性别、样本量、高血压和糖尿病发病率、静脉尺寸、动脉尺寸、吻合口尺寸及吻合方法、手术成功率（手术成功率定义为手术的即时成功率）、成熟率（AVF成熟定义为术后3个月静脉直径>0.6 cm且通路流量>600 mL/min）、以及通畅率（初期通畅期是从通路建立到任何旨在维持或重建通畅性的干预、通路血栓形成或通畅度测量之时的时间间隔。二期通畅期是从血管通路创建到永久性通路失效的时间，无论其间需要多少次程序来维持透析通路的通畅性）。采用Cochrane评估工具评价RCTs的质量。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评价非随机研究的质量。

统计分析

使用Review Manager软件5.3版（Cochrane协作网）进行数据分析。研究间的异质性采用I2统计量进行评估。认为I2 > 50% 且 P < .10 意味着存在显著异质性。同质数据采用固定效应模型分析。存在异质性的数据采用随机效应模型分析。分类变量以比值比（ORs）呈现。计算汇总估计值和95%置信区间（CIs）。P值 < .05 被认为具有显著性。采用敏感性分析来评估发表偏倚。

结果

研究筛选与特征

研究筛选过程的流程图见图1。荟萃分析共纳入六项研究。传统技术组共纳入360例患者，无接触技术组纳入339例患者。随访时间从6个月到2年不等。这些研究的基线特征列于表1。采用Cochrane评估工具评价2项RCT的质量。两项研究报告了随机序列生成方法。一项研究报告了使用信封法进行分配隐藏。两项研究未报告盲法分配。两项研究均无 incomplete outcome data 或选择性报告结果。Cochrane评估结果列于表2。采用NOS评估4项非随机研究的质量。所有非随机研究得分均≥6分，被视为高质量。NOS评估结果列于表3。

荟萃分析结果

手术成功率

报告手术成功率的数据来自2篇文章：传统技术组为128/135 (94.8%)，无接触技术组为111/114 (97.3%)。传统技术组与无接触技术组在手术成功率方面无显著差异（OR 0.38, 95% CI 0.09–1.60; P = .19）（图2）。

成熟率

关于3个月时成熟率的数据报告于2篇文章：传统技术组为128/149 (85.9%)，无接触技术组为120/130 (92.3%)。传统技术组与无接触技术组在3个月时的成熟率无显著差异（OR 0.53, 95% CI 0.24–1.18; P = .12）（图3）。

初期通畅率

显示6个月至2年内初期通畅率的数据报告于4篇文章：传统技术组为208/300 (69.3%)，无接触技术组为245/299 (81.9%)。与传统技术相比，无接触技术的初期通畅率显著更好（OR 0.46, 95% CI 0.31–0.68, P < .0001）（图4），其上置信限（0.68）仍低于无效阈值（OR 1.0），证明了其明确的优越性。

二期通畅率

显示6个月至1年内二期通畅率的数据报告于2篇文章：传统技术组为116/135 (85.9%)，无接触技术组为106/114 (93.0%)。传统技术组与无接触技术组在6个月至1年的二期通畅率方面无显著差异（OR 0.41, 95% CI 0.17–0.99; P = .05）（图5）。

敏感性分析

采用敏感性分析来判断结局荟萃分析结果的可靠性。对于6个月至1年内的二期通畅率结局，我们排除了Hastao?lu 2019的研究；荟萃分析结果显示，无接触技术组的6个月至1年内的二期通畅率高于传统技术组。对于其他结局，当我们每次删除一项研究时，荟萃分析结果未发生变化。

讨论

功能良好的AVF是进行高效血液透析的关键。影响AVF功能的危险因素包括性别、年龄、糖尿病、心血管疾病和血管直径等，这些因素难以改变。然而，我们可以改进手术方法，使AVF能够保持功能更长时间。我们的荟萃分析显示，无接触技术组的初期通畅率高于传统技术组，但传统技术组与无接触技术组在手术成功率、成熟率或二期通畅率方面无显著差异。

与传统技术相比，无接触技术在AVF创建的初期通畅率方面具有更大优势。在冠状动脉旁路移植术中，一些研究报告称，无接触获取技术具有更优的结局，包括改善长期通畅率和延缓动脉粥样硬化进展。可能的原因如下。首先，无接触技术不仅保留了静脉的外膜和周围脂肪结构，还避免了静脉痉挛和管壁损伤。这使得整个血管壁的细胞结构和功能得以相对完整地维持，并且更好地保留了血管滋养血管，这可以减少纤维增生和静脉狭窄，从而提高长期通畅率。其次，保留的静脉周围脂肪组织可以对AVF中升高的血压起到缓冲作用，从而减轻对静脉的压力损伤程度。第三，保留的静脉周围脂肪组织可以产生血管舒张因子。第四，无接触技术与改善瘘管血流动力学相关的良好预后有关。此外，无接触技术的二期通畅率略高于传统技术，但差异无统计学意义。值得注意的是，二期通畅率的评估可能会受到球囊扩张等干预措施的干扰，这可能无法反映手术技术的原始效果。

我们的荟萃分析存在若干局限性。首先，所纳入研究中使用的无接触技术的操作方法存在一些差异。在Wang和Hou的研究中，无接触技术采用了功能性端侧吻合（functional end-to-side anastomosis），这可能导致发表偏倚。对于初期通畅率的结果，由于纳入了Wang和Hou的研究数据，我们使用敏感性分析来判断这些荟萃分析结果的可靠性。在排除Wang或Hou的研究后，初期通畅率的荟萃分析结果未发生变化。其次，所纳入研究中初期和二期通畅率的时间点不同，这可能导致发表偏倚。第三，其他因素，如年龄、糖尿病状况和高血压，也可能导致发表偏倚。第四，我们荟萃分析中纳入的研究数量不足。为了进一步证实这些结果，有必要进行更大规模的多中心RCT来比较这两种手术方法。

结论

与传统技术相比，无接触技术可能具有更高的AVF创建初期通畅率。然而，这两种技术在手术成功率、成熟率或二期通畅率方面无显著差异。为了进一步证实这一结论，有必要进行更大规模的多中心RCT来比较这两种AVF手术方法。