妊娠期间的原位肝脏移植：外科技术的作用

《Transplantation》：Orthotopic Liver Transplantation During Pregnancy: The Role of Surgical Technique

肝移植术中保留下腔静脉技术对妊娠期母婴预后的影响分析，2例不同孕周手术案例对比研究。摘要：妊娠期原位肝移植面临独特临床挑战，本研究通过2例不同孕周（16周vs25周）的肝移植手术对比，探讨术中手术技术选择（caval preservation vs caval interposition）对母婴预后的影响。案例1采用常规caval interposition技术，术中发生胎盘破裂需紧急清宫；案例2采用piggyback技术联合系统性静脉-静脉 bypass，成功维持胎儿至出生。讨论指出8项文献研究中caval preservation技术占87.5%，但孕周与胎儿成熟度是重要影响因素，需综合评估手术时机和术式选择。

　　在医学领域，器官移植手术通常是在非妊娠状态下进行的，但有时也会面临特殊情况，例如在怀孕期间进行器官移植。这种情况极为罕见，且在临床实践中需要极其谨慎地处理，因为既要考虑母亲的健康状况，又要确保胎儿的安全。肝脏移植在妊娠期的实施尤为复杂，因为它涉及到母体和胎儿的双重生理系统，而手术方式的选择可能对两者产生深远影响。本文通过分析两例第二孕期的肝脏移植病例，探讨了手术方式对母胎结局的影响，并进一步总结了相关文献中的经验，为未来的临床决策提供了重要参考。

第一例患者是一位31岁的女性，孕龄为15周时因急性肝损伤入院。尽管她的病毒性肝炎检测结果均为阴性，但实验室检查显示她的转氨酶水平显著升高，提示存在严重的肝功能障碍。同时，她出现了黄疸和凝血功能障碍，这些症状进一步确认了病情的严重性。尽管接受了高剂量的糖皮质激素治疗，但她的病情并未好转，反而持续恶化。最终，她被列为1A级的紧急移植候选人，并在孕龄16周时接受了肝脏移植手术。该手术采用的是常规的下腔静脉置换技术，没有使用系统性静脉-静脉体外循环支持。在手术过程中，由于下腔静脉阻断，出现了严重的阴道出血，经检查发现是胎盘早剥，因此必须立即进行减胎手术。术后，患者恢复良好，但6个月后发现移植肝脏出现了早期的排斥反应，需要加强免疫抑制治疗。

第二例患者是一位41岁的女性，患有慢性乙型肝炎，且未接受抗病毒治疗。她在孕龄22周时因急性加重的肝功能衰竭入院，表现出严重的肝功能异常和高病毒载量。她被立即开始使用替诺福韦治疗，并在入院后第5天发展为肝性脑病的第三阶段。经过多学科会诊，她被列为肝脏移植的候选人，并接受了连续性肾脏替代治疗和血浆置换作为桥接治疗。虽然她的神经功能在短期内有所改善，但肝功能继续恶化。因此，医疗团队决定延长妊娠至26周，以期改善新生儿的预后。在孕龄25周5天时，她接受了肝脏移植手术，采用的是“piggyback”技术，以保留下腔静脉的血流。术后，医疗团队实施了全面的胎儿监测方案，包括每日胎心监测、母体胎动记录以及每周的超声检查。然而，术后一周，患者出现了流产的征兆，最终进行了紧急剖宫产，成功分娩出一名体重为840克的早产儿。该婴儿在出生后被送往新生儿重症监护室，接受了包括急性呼吸窘迫综合征、动脉导管未闭、肺动脉高压以及轻度脑室内出血的综合治疗。尽管存在这些并发症，但该婴儿在治疗后恢复良好，6个月后母子均健康，没有遗留任何后遗症。

从这两例病例可以看出，手术方式的选择对母胎结局具有重要影响。在第一例中，采用的是下腔静脉置换技术，而该技术并未有效避免胎盘早剥的发生，导致母亲不得不提前分娩。而在第二例中，采用的是保留下腔静脉血流的“piggyback”技术，这在一定程度上保护了胎儿的血流供应，从而减少了流产的风险。然而，值得注意的是，两例患者的妊娠周数存在显著差异，第一例在孕龄16周时进行手术，而第二例则在孕龄25周时接受手术。这表明，除了手术方式的选择外，胎儿的成熟度和孕龄也是影响新生儿预后的重要因素。

为了进一步探讨这一问题，本文回顾了文献中报告的8例肝脏移植手术，其中7例采用了保留下腔静脉的手术方式，而仅有一例采用了下腔静脉置换技术。这些数据表明，保留下腔静脉的手术方式在临床实践中更为常见，可能是因为它能够更好地维持子宫静脉的通畅性，从而减少子宫静脉高压对胎盘血流的影响。子宫静脉高压可能导致胎盘供血不足，进而影响胎儿的生长发育和生存率。因此，保留下腔静脉的手术方式可能在一定程度上提高了胎儿存活的可能性。

尽管保留下腔静脉的手术方式在文献中被广泛采用，但其在实际操作中的安全性仍需进一步验证。在第一例病例中，虽然采用了保留下腔静脉的手术方式，但患者在手术过程中仍然发生了胎盘早剥，这可能与手术操作的细节、患者的个体差异以及孕期的其他并发症有关。而在第二例病例中，虽然患者在术后一周出现了流产征兆，但通过及时的剖宫产，成功挽救了胎儿的生命。这说明，在某些情况下，即使采用了保留下腔静脉的手术方式，胎儿的预后仍然受到多种因素的影响，包括母体的病情、手术时机以及术后管理。

此外，本文还提到，在非保留下腔静脉的手术方式中，使用系统性静脉-静脉体外循环可能有助于减少子宫静脉高压，从而维持母体的血流动力学稳定。然而，这种技术的使用可能增加了手术的复杂性和风险，因此需要权衡利弊。对于妊娠期肝脏移植患者而言，术前评估和术后管理同样至关重要。母体的肝功能状态、凝血功能、感染风险以及胎儿的发育情况都需要进行全面的评估，以确保手术的安全性和有效性。

在胎儿监测方面，本文强调了术后全面监测的重要性。无论是采用保留下腔静脉还是非保留下腔静脉的手术方式，都需要对胎儿的健康状况进行密切跟踪。这包括胎心监测、胎动记录以及定期的超声检查，以确保胎儿的生长发育和胎盘功能正常。特别是在第二例病例中，尽管采用了保留下腔静脉的手术方式，但患者仍然出现了流产的征兆，这提示我们需要在术后继续加强胎儿监测，以便及时发现并处理潜在的并发症。

总的来说，肝脏移植在妊娠期是一项极具挑战性的手术，需要多学科团队的紧密合作和充分的术前准备。手术方式的选择对母胎结局具有重要影响，而胎儿的成熟度和孕龄则是决定新生儿预后的关键因素。因此，在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，综合考虑各种因素，以制定最佳的手术方案和术后管理策略。通过不断积累经验，提高技术水平，我们有望为这一特殊群体提供更加安全和有效的治疗方案，从而改善母胎的预后。