多维贫困、社会保护干预与HIV病毒载量的关系：一项关于青少年心理健康阶梯式照护路径的整合研究

本综述探讨了在坦桑尼亚青少年HIV诊所中整合阶梯式心理健康照护路径的可行性与可接受性。研究通过任务分担（task-sharing）和阶梯式照护（stepped-care）模式，使用PHQ-9、GAD-7等量表筛查，发现18%的青少年HIV感染者（YPWH）存在中重度心理困扰，其中81%接受了转诊干预，56%的单次咨询后症状缓解。结果表明该整合模式能有效应对资源短缺问题，并显著改善心理健康及HIV治疗依从性（ART）。

　　

引言

在低收入和中等收入国家（LMICs），青少年HIV感染者（YPWH）面临普遍的心理健康挑战。世界卫生组织（WHO）建议将心理健康服务整合到常规医疗体系中，美国总统艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）也将其列为核心优先事项。然而，LMICs仍存在心理健康知识普及度低、专业人员匮乏、青少年友好服务缺失以及筛查转诊系统不完善等问题。研究表明，抑郁症状可使抗逆转录病毒治疗（ART）依从性降低42%，直接影响治疗效果。坦桑尼亚每10万人中仅有0.52名心理健康工作者，远低于美国的271.28名，凸显了资源分配的严重失衡。

为应对这一挑战，研究团队在“Sauti ya Vijana”（SYV，青年之声）随机对照试验（RCT）中设计并实施了一套阶梯式转诊系统。该研究旨在评估：基线筛查中表现出中至重度心理困扰的YPWH特征；整合阶梯式照护路径的可接受性与可行性；以及在不同临床环境中实施的障碍。

材料与方法

研究在坦桑尼亚四个地区（Kilimanjaro, Mwanza, Mbeya, Morogoro）开展，纳入10-24岁、知晓自身HIV status、接受ART≥6个月、能参与10周干预课程的YPWH。通过REDCap移动端录入访谈式心理健康问卷（包括PHQ-9、GAD-7、自我伤害、性虐待及自杀意念筛查）。自动转诊触发条件为：PHQ-9≥10、GAD-7≥10、自杀意念（PHQ-9第9项≥2）、自我伤害报告、性虐待经历或访谈员主观判断需干预。

转诊路径依站点差异设计：Ifakara、Mbeya和Mwanza采用阶梯模式（先由培训顾问接诊，必要时升级至心理专家）；Kilimanjaro则转至外部心理健康部门（需支付费用或通过社会福利豁免）。2013年3月至9月间纳入的349名参与者中，完成6个月随访者被纳入本嵌套研究分析。

结果

在349名YPWH中，62人（18%）触发73次转诊警报，平均年龄17.5岁，女性占56%。63%为 perinatal HIV感染，13%病毒载量（HIV RNA）≥400 copies/mL。转诊最常见原因为PHQ-9≥10（45%），其次为性虐待报告（32%）、GAD-7≥10（24%）、自我伤害（21%）、自杀意念（16%）和访谈员判断（13%）。

81%（50/62）的参与者接受了转诊预约，其中56%（28/50）经单次咨询后心理困扰解除，44%需多次会话。64%的案例由培训顾问处理，仅8例需升级至心理专家。未赴诊的主要原因包括病耻感、交通不便及经济约束。10名参与者多次触发警报，多因新发心理问题或既往干预未彻底解决。

讨论

本研究证实了整合心理健康转诊系统在资源有限环境中的可行性。18%的心理困扰发生率与撒哈拉以南非洲既往研究一致，而81%的高赴诊率表明服务模式具有高度可接受性。培训顾问成功处理多数案例，验证了任务分担（task-sharing）策略的有效性，符合WHO的mhGAP-IG指南。阶梯式照护在保证资源高效利用的同时，为重症患者提供了升级通道。

青少年期心理状态具有动态变化特征，需通过定期筛查捕捉新发问题。实施障碍主要包括病耻感、转诊流程复杂及追踪系统不完善，提示需优化服务可及性与监测机制。

局限性与展望

研究未区分SYV干预组与对照组的转诊效果，且筛查可能受社会期望偏差影响。转诊结果依赖提供者主观评估，可能存在不一致性。未来需评估长期效益及成本效益，并纳入患者视角优化服务设计。

结论

在青少年HIV诊所中整合阶梯式心理健康转诊路径具有临床可行性与可接受性，可为LMICs提供可持续的心理健康服务模式。