在坦桑尼亚的青少年艾滋病诊所中整合心理健康转诊系统

《AIDS》：Integrating a mental health referral system within adolescent HIV clinics in Tanzania

青少年HIV患者心理健康阶梯转诊系统在坦桑尼亚的可行性研究，通过PHQ-9/GAD-7筛查自动转诊，81%接受转诊，56%单次缓解，8例升级至专业心理治疗，验证了整合模式在现有HIV诊所中的可接受性和实施效果。

　　在当今社会，随着对青少年心理健康问题的关注度不断提升，许多国家和地区正在探索如何在现有医疗体系中更好地整合心理健康服务。这一趋势在低收入和中等收入国家（LMICs）尤为显著，因为这些地区的心理健康资源相对匮乏，而青少年群体由于其生理和心理发展的特殊性，更容易面临心理健康挑战。本研究聚焦于坦桑尼亚的青少年HIV患者（YPWH），探讨在青少年HIV诊所中整合心理健康阶梯式转诊路径的可行性和接受度，为改善这一群体的心理健康状况提供了重要的参考依据。

研究表明，青少年HIV患者普遍存在心理健康问题，这些问题不仅影响他们的生活质量，还可能对HIV治疗的依从性和效果产生负面影响。例如，有抑郁症状的患者更可能忽视抗逆转录病毒治疗（ART），从而降低治疗效果。因此，及时发现并干预这些心理健康问题，对提升整体治疗效果具有重要意义。然而，在许多LMICs，心理健康服务的缺乏、专业人员的短缺以及对心理健康的认知不足，使得青少年HIV患者难以获得有效的心理支持。为应对这些问题，世界卫生组织（WHO）提出了一项心理健康缺口行动计划（mhGAP-IG），强调通过任务共享的方式，将心理健康服务纳入初级卫生保健体系，以提高服务的可及性和效率。

在坦桑尼亚，心理健康专业人员的严重短缺是一个亟待解决的问题。据数据显示，坦桑尼亚每10万人中仅有0.52名心理健康专业人员，而美国这一数字则高达271.28名。这种资源的不平衡使得心理健康服务在该国的青少年群体中尤为匮乏。因此，本研究设计并实施了一种在青少年HIV诊所中整合的心理健康阶梯式转诊路径，旨在通过任务共享和阶梯式转诊的方式，提高心理健康服务的覆盖率和可及性。

研究中采用的阶梯式转诊路径是一种分层的服务模式，它首先由经过培训的非专业人员（如初级保健提供者）进行初步评估和干预，如果需要更深入的治疗，则将患者转诊至专业的心理健康服务提供者。这种模式不仅有助于缓解专业人员短缺的问题，还能确保患者能够获得及时和适当的干预。研究还采用了一种自动化的转诊警报系统，当患者在心理筛查问卷中得分达到一定标准（如PHQ-9或GAD-7问卷得分≥10）或报告了严重的心理问题（如自残或自杀意念）时，系统会自动发送转诊警报，提醒相关团队采取行动。此外，研究团队还可以根据面试过程中发现的其他心理问题，进行自我转诊。

研究共纳入了349名青少年HIV患者，其中62名（约18%）触发了转诊警报。大多数患者（81%）参加了转诊访问，其中56%的患者在一次访问后就解决了心理困扰。只有8名患者需要进一步转诊至专业心理医生。这些数据表明，该转诊路径在实际操作中是可行的，并且受到了青少年患者的接受。然而，也有19%的患者未能参加转诊访问，主要原因是心理健康的污名化、交通和经济困难以及转诊流程中的协调问题。特别是Kilimanjaro地区的患者，由于需要前往外部心理健康部门进行转诊，他们面临更高的交通和经济负担，这表明在设计转诊系统时，必须考虑到不同地区和社区的实际情况，以提高服务的可及性和公平性。

此外，研究还发现，部分患者在多个时间点触发了转诊警报，这反映了青少年时期心理状态的动态变化。许多青少年HIV患者在成长过程中经历了多重压力，包括家庭环境、社会期望以及与HIV相关的心理负担。这些因素可能导致他们的心理状态波动，因此，定期的心理健康筛查和转诊机制对于及时发现和干预这些问题至关重要。同时，研究也指出，尽管任务共享模式能够提高服务的可及性，但对于严重的心理问题，仍然需要专业人员的介入，以确保患者获得适当的治疗和支持。

从研究方法的角度来看，该研究采用了一种纵向嵌套研究设计，结合了大规模的随机对照试验（RCT）——“Sauti ya Vijana”（SYV，青少年之声）项目。SYV项目是一个由同龄人主导的小组心理干预计划，旨在通过认知行为疗法、动机访谈和人际心理治疗等方式，帮助青少年HIV患者改善心理健康状况，并提高HIV治疗的依从性。本研究作为SYV项目的子研究，评估了心理健康转诊路径的实施效果。研究团队在每个研究访问时都会对患者进行心理筛查，记录他们的心理状态变化，并根据筛查结果进行转诊。这种定期筛查的方式有助于及时发现患者的心理健康问题，并提供相应的支持。

研究的伦理考量也十分严谨。所有数据收集和分析均遵循严格的伦理标准，确保参与者的隐私和安全。研究团队使用了匿名编号来保护参与者的身份信息，并在必要时由数据安全监测委员会进行审查。此外，研究团队在实施过程中充分考虑了青少年的心理需求和文化背景，确保转诊流程既符合当地实际情况，又能够尊重患者的心理感受和隐私权。

研究的局限性也需要被关注。由于数据在分析时是盲化的，因此无法确定心理健康改善是否是由于转诊本身还是由于SYV项目的其他干预措施。此外，心理筛查过程可能存在社会期望偏差，因为筛查是由接近同龄的调研员进行的，这可能导致部分患者隐瞒真实的心理状况。转诊反馈依赖于数据记录和调研员或现场提供者的确认，因此可能存在信息不完整或不准确的风险。同时，研究并未收集青少年患者对转诊系统接受度和可行性的主观反馈，这可能影响对系统效果的全面评估。最后，心理困扰的缓解基于提供者的主观判断，这可能导致结果的一致性问题。

尽管存在这些局限性，研究的结果仍然具有重要的现实意义。它表明，在低资源环境中，将心理健康服务整合到青少年HIV诊所中是可行的，并且能够有效提升患者的心理健康状况。这不仅有助于改善青少年HIV患者的生活质量，还可能提高他们对HIV治疗的依从性，从而降低病毒载量，提高治疗效果。此外，研究结果也为其他LMICs提供了可借鉴的经验，即通过任务共享和阶梯式转诊的方式，可以有效应对心理健康服务资源短缺的问题。

未来的研究和实践应进一步探索这种转诊路径的长期影响和成本效益。尽管本研究显示了短期效果的积极面，但需要更多数据来评估其在长期中的可持续性和实际效果。此外，研究还应关注如何优化转诊流程，以减少因污名化、经济负担和交通不便等因素导致的转诊失败率。通过改进转诊系统的可及性和便利性，可以进一步提高青少年HIV患者接受心理健康服务的比例，从而改善他们的整体健康状况。

总之，这项研究为青少年HIV患者的心理健康支持提供了一个新的思路和方法。它表明，通过在现有医疗体系中整合心理健康服务，可以有效提升这一群体的心理健康状况，同时减少对专业心理健康资源的依赖。未来，随着更多研究的开展和实践经验的积累，这种模式有望在更广泛的范围内推广，并为全球青少年HIV患者的心理健康干预提供有力支持。