冠状动脉旁路移植术后降低再入院差异的脆弱患者强化护理方案：一项质量改进计划的设计、实施及经验总结

《Journal of Healthcare Management》：Vulnerable Patient Intensified Protocol to Reduce Readmission Disparities After Coronary Artery Bypass Grafting: Design, Implementation, and Lessons Learned from a Quality Initiative

基于2024年CMS引入的社会决定因素（SDOH）健康公平指标，本研究开发了针对孤立 CABG手术患者的脆弱患者强化干预协议（VPIP）。通过标准化SDOH问卷（含语言障碍、健康素养、交通问题等6项指标）和保险状态数据，筛选出Medicaid/DE患者及SDOH+人群（≥2项风险），实施包括教育强化、交通援助、营养支持及每周随访的干预措施。结果显示：Medicaid/DE状态与SDOH+显著相关（OR=5.4），亚洲人群SDOH+比例最高（49%），非白人患者风险增加76%。研究证实保险状态可作为社会风险的可靠代理指标，但需结合SDOH数据以识别未覆盖的弱势群体。

　　本研究探讨了在心脏外科手术（特别是冠状动脉旁路移植术，简称CABG）后，如何通过系统性收集社会决定因素（SDOH）和保险信息，识别出有更高再入院风险的脆弱患者群体，并实施针对性干预措施以减少再入院率的差异。研究背景显示，再入院率的不平等现象在医疗系统中是一个长期存在的问题，尤其在种族和民族少数群体、双重资格（DE）患者（同时拥有医保和医疗补助）以及有残疾条件的患者中更为明显。这些群体通常面临更多的社会经济挑战，如语言障碍、健康素养不足、获取健康饮食的困难、交通不便、经济压力以及缺乏照护者支持等。这些社会风险因素在医疗决策中被越来越多地重视，尤其是在支付机制和质量评估体系中，它们被视为影响患者预后的重要变量。

为了应对这一问题，研究团队在2023年10月至2024年10月期间，针对一家大型城市医疗中心接受CABG手术的286名患者，开发并实施了一项名为“脆弱患者强化协议”（VPIP）的再入院预防计划。该计划的核心在于通过标准化的SDOH问卷和保险状态信息，将高风险患者纳入强化干预程序。VPIP计划包括患者教育、医疗资源调配、交通援助以及增加术后随访频率等措施。研究结果显示，超过27%的患者至少存在两个SDOH风险因素，而保险状态（特别是医疗补助或双重资格）与SDOH风险之间存在显著关联，其中医疗补助或双重资格患者更可能面临多种社会风险。

研究方法主要依赖于标准化的数据收集工具，包括电子健康记录（EHR）中的SDOH相关编码（如ICD-10 Z代码）以及临床工作人员的主观评估。在实施过程中，团队特别关注了数据质量和患者分类的准确性。由于EHR系统中种族和民族信息的缺失或不完整，项目团队采用了一种补充机制，即通过人工审核和重新分类，确保数据的可靠性。同时，为了减轻临床工作人员的负担，团队将SDOH筛查工具嵌入EHR系统，利用“SmartPhrase”这一临床文档工具，使得数据收集更加高效和规范。

在数据分析方面，研究团队发现，SDOH风险因素与保险类型之间存在显著相关性。例如，医疗补助或双重资格患者比仅使用医保或自费、商业或军方保险的患者更有可能需要语言翻译服务、存在健康素养问题或面临交通障碍。此外，亚洲裔患者在SDOH风险因素方面的比例显著高于白人患者，尽管他们通常不被归类为种族少数群体。这一发现表明，仅凭种族或保险类型可能无法全面识别所有高风险患者，尤其是在特定群体中，如亚洲裔患者，他们可能因为未被纳入传统种族分类而被忽视。

研究还发现，性别和年龄对SDOH风险的影响较小，但保险类型是预测SDOH+（即存在至少两个社会风险因素）状态的最强变量。具体而言，医疗补助或双重资格患者比其他保险类型的患者有5.4倍的几率被归为SDOH+。此外，亚洲裔患者也显示出较高的SDOH+风险，其几率是白人患者的3倍。这提示，保险状态虽然是一个重要的筛选工具，但并非唯一依据，特别是对于那些未被纳入保险状态分类的患者，仍需通过SDOH筛查来识别潜在的高风险个体。

在实施VPIP计划的过程中，团队采取了一系列措施以确保干预的有效性和可行性。首先，通过标准化的SDOH问卷，所有患者在术前都被评估了其社会风险状况。其次，VPIP患者被安排每周一次的术后随访，以确保他们能够顺利地从医院过渡到家庭护理。同时，医院与社区资源进行了整合，为有需要的患者提供免费的交通服务、营养支持以及经济援助。这些措施不仅提高了患者的依从性，也增强了医疗团队与患者之间的沟通和信任。

研究结果表明，VPIP计划在识别和干预高风险患者方面具有显著效果。通过将保险状态和SDOH筛查相结合，医疗团队能够更准确地识别出那些需要额外支持的患者。此外，团队还发现，某些社会风险因素（如需要语言翻译）与保险类型之间存在强烈的关联，这为医院在资源分配和干预策略制定上提供了新的视角。例如，医疗补助或双重资格患者更可能需要语言翻译服务，而交通问题则与保险类型和种族特征有关。

然而，研究也指出了其局限性。首先，由于数据是回顾性的，可能存在一定的偏差，特别是在种族和民族分类上。其次，SDOH的测量工具并不完美，某些因素（如健康素养）的评估仍需进一步优化。此外，研究样本中非洲裔患者数量较少，这可能影响了结论的普遍适用性。最后，研究尚未提供关于VPIP计划是否真正减少了再入院率差异的直接证据，仅展示了其识别和干预的潜力。

总体而言，这项研究为医疗系统提供了一种系统性、实用性的方法，用于识别和干预高风险患者，以减少再入院率的不平等现象。通过结合SDOH和保险状态数据，医院能够更精准地分配资源，为不同群体的患者提供个性化的支持。同时，研究也强调了在医疗实践中纳入社会风险因素的重要性，这不仅有助于改善患者预后，也有助于推动医疗公平。

对于其他医疗机构而言，这项研究提供了可借鉴的经验。首先，医院应考虑在数据收集和管理中引入更全面的SDOH评估工具，并确保这些工具与现有的保险和人口统计学数据相结合。其次，医疗团队应加强与社会工作者和社区资源的协作，以提供更全面的支持服务。此外，医院还应关注如何在不增加临床工作人员负担的前提下，优化SDOH筛查流程，确保其在实际操作中的可行性和有效性。

在实际应用中，VPIP计划可以作为其他疾病或手术的再入院预防模型。例如，对于其他心脏手术或慢性病管理项目，医院可以借鉴这一模式，通过识别高风险患者并提供针对性干预，来改善整体医疗质量和患者满意度。此外，该计划还可能为其他医疗领域（如肿瘤治疗、心理健康服务等）提供参考，帮助医疗机构更好地应对社会风险因素对患者预后的影响。

尽管本研究的结果具有一定的参考价值，但其推广仍需考虑多个因素。首先，不同地区的医疗资源和社会经济状况存在差异，因此在实施类似计划时，医院应根据自身情况进行调整。其次，SDOH的识别和干预需要长期的政策支持和资金投入，以确保其可持续性。此外，医疗团队的培训和教育也是关键，只有当他们充分理解社会风险因素的重要性，并具备相应的干预能力时，才能有效实施VPIP计划。

最后，本研究强调了医疗系统在追求公平性时，需要采取多层面的策略。这不仅包括对患者个体的评估和干预，还需要关注医院层面的资源分配和社会支持体系的建设。通过这些措施，医疗机构可以在提高患者治疗效果的同时，减少再入院率的不平等现象，从而实现更公平的医疗实践。