提升护士在实施科学领域的能力：《实施研究综合框架》简介

《Journal of Nursing Care Quality》：Building Nurse Capacity for Implementation Science: An Introduction to the Consolidated Framework for Implementation Research

证据实践转化与CFIR框架在护理中的应用研究，通过虚构患者案例解析创新要素、内外环境、人员特征及实施策略的互动关系，强调护士需系统评估EBP实施中的多维度影响因素，运用CFIR框架制定适应性策略并评估实施效果。

　　在现代医疗实践中，将研究成果转化为实际应用往往需要漫长的过程。根据现有研究，平均而言，这一过程需要大约17年。这种长期的转化周期意味着，即便我们拥有大量科学证据支持某种干预措施，将其有效地应用于临床护理仍然面临诸多挑战。因此，提升护理人员对实施科学的理解和应用能力，成为缩短转化周期、促进证据支持的护理实践（EBP）落地的关键。实施科学不仅关注如何将研究成果整合到不同的护理场景中，还强调对影响实施过程的因素进行识别和评估，包括实施中的障碍和促进因素，以及如何衡量实施的效果。为了更好地理解和应用实施科学，本文旨在介绍一个广受认可的实施研究框架——整合实施研究框架（CFIR），并探讨护理人员如何利用该框架来提升实施能力。

CFIR 是一个全面的实施决定因素框架，能够帮助护理人员识别影响证据支持护理实践落地的关键要素，并将其与具体的实施策略相连接，以提高最终的实施效果。例如，CFIR 可以帮助护理人员分析哪些因素可能阻碍新护理程序的实施，以及哪些因素可能促进其顺利开展。CFIR 由五个核心领域组成，这些领域分别涵盖了实施过程中涉及的不同层面。第一个领域是“创新”或“干预”，即被实施的具体内容，例如新的护理服务、教育项目等。第二个领域是“内部环境”，指的是实施创新所依赖的组织结构和资源。第三个领域是“外部环境”，包括影响内部环境的政策、法律、社会支持等外部因素。第四个领域是“个体特征”，涉及实施过程中各个角色的能力、动机和资源。最后一个领域是“实施过程”，即具体的实施策略，例如如何适应不同的实施环境、如何调整策略以提高实施效果等。

为了更直观地展示 CFIR 的应用，本文提供了一个虚构的案例——“心在家”（Heart-in-Home，简称 HNH）护理项目，该护理项目旨在帮助患者从医院顺利过渡到家庭环境。在实施过程中，护理团队首先需要进行全面的评估，以识别可能影响患者过渡的障碍和促进因素。这种评估不仅有助于制定有效的实施策略，还能够减少护理过程中的差距，从而避免患者出院后出现并发症。在该案例中，关键的 CFIR 概念以斜体形式呈现，以便读者更清晰地理解。表格则提供了 CFIR 2.0 框架中各个领域和子领域的定义，以及它们在该案例中的具体应用。对于每个代表实施障碍的子领域，护理团队还需要考虑相应的实施策略，以帮助解决这些问题。

在该案例中，护理团队的目标是评估“心在家”护理项目的实施策略，并确定如何在实际环境中有效推广。Tom 是一个45岁的西班牙裔/拉丁裔男性，他因急性呼吸窘迫综合征和败血症住院治疗了3个月，其中8天在重症监护室（ICU）。他接受了气管切开术，并在住院期间发生了一次中风。尽管在进入 ICU 前，Tom 是健康的、功能独立的，并且认知能力良好，但他的医疗状况仍然存在挑战。他的主要照顾者是他的伴侣 Mary，她表达了对 Tom 恢复健康的强烈愿望。然而，Mary 对于如何支付 Tom 的处方药费用感到担忧，因为她在过去曾遇到过因自费医疗费用而无法负担的情况。Tom 本人没有医疗保险，他的 Medicaid 申请仍在等待审批。此外，根据他的康复评估，Tom 可能还需要门诊康复服务，以帮助他恢复功能。Tom 和 Mary 的健康素养较低，缺乏与医疗系统相关的经验，因此他们对社区资源了解有限。

护理团队在实施过程中也识别到了一些内部环境中的障碍，例如影响患者出院流程的组织结构。在病房中，高级护理人员通常由医师助理负责向患者提供出院指导，并依赖患者的主要医疗提供者来管理出院后的护理。尽管存在诸如再住院风险和医院与主要医疗提供者之间的沟通问题，但病房护士长和医疗主管并没有意识到改变这一流程的必要性。此外，护理人员面临持续的人员短缺问题，以及与其他感染控制项目的竞争，这降低了“心在家”项目的优先级。

在外部环境中，州政府的 Medicaid 政策较为复杂，常常导致新申请者的被拒。因此，为了帮助低收入人群申请 Medicaid，社区组织提供了一些免费的援助项目。州政府还资助了一些试点项目，以改善低收入患者和护理人员的护理结果。然而，医院与这些社区组织缺乏合作关系，也没有在实施团队中包含社区代表。通过评估 Tom 和 Mary 的情况，护理团队现在正在考虑具体的实施策略，以确保项目的持续运行。

在讨论部分，本文强调了护理人员如何利用 CFIR 构建的关键概念来测试和采纳证据支持的护理实践。通过使用 CFIR 框架，护理人员可以系统地识别影响实施过程的障碍和促进因素，从而制定有效的策略。例如，针对内部环境中“变革紧张感”这一障碍，护理团队可以招募一位护理倡导者，帮助推广“心在家”项目并获得支持。此外，护理人员还可以利用现有的实施策略，如通过与高级领导层的合作，获得项目推广所需的资金和资源支持。

在实施过程中，护理人员不仅需要识别障碍，还需要充分利用已有的促进因素。例如，护理团队可以利用高级领导层的倡议和试点资金，支持项目的推广。同时，他们还可以利用 Mary 这位对护理有强烈动机的家属成员，使实施策略更加个性化。此外，护理团队可以定期与实施中的护理人员进行交流，以帮助他们应对实施过程中可能遇到的人员短缺或随访流程的问题。

为了确保项目的长期成功，护理人员还需要考虑项目的经济可行性。通过与财务专家和跨学科团队合作，护理人员可以利用 CFIR 框架，制定一个全面而系统的计划，以在实际护理环境中推广新的护理实践。本文的案例展示了 CFIR 框架的广泛应用，但同时也指出，并非所有的子领域都需要在每次实施中都被涵盖。因此，护理人员应根据具体的实施环境，选择最相关的 CFIR 构建要素进行应用。

在护理领域，实施科学在提升护理质量方面发挥着重要作用。通过识别有效的实施策略，护理人员可以确保最新的研究成果能够被实际应用，从而改善患者的护理结果。例如，实施框架可以帮助护理人员克服在采用新的伤口护理协议或预防谵妄的护理实践时遇到的障碍。实施科学的广泛应用，有助于推动护理实践向更加以患者为中心的方向发展，确保护理服务的质量和有效性。

在实际操作中，护理人员可以按照 CFIR 的构建要素，逐步评估他们希望采用或已经在使用的证据支持护理实践。首先，护理人员需要考虑该护理实践的复杂性，包括实施步骤的数量、所需人员以及实施所需的时间。然后，护理人员需要评估该护理实践在实际护理环境中的适应性，例如它如何融入现有的护理流程、是否对现有流程造成干扰，以及是否可以通过调整来提高其适应性。护理人员可以通过在患者轮班、团队简报和员工会议中，与领导层、护理人员、患者和相关学科的人员进行交流，以收集反馈、识别障碍，并开始组建一个感兴趣的协作团队。

在实施过程中，护理人员需要关注多个层面的因素，包括个体层面、组织层面和外部环境层面。在个体层面，护理人员需要评估患者和家属的能力、动机和资源，以确保他们能够有效地接受和执行新的护理实践。在组织层面，护理人员需要评估医院内部的结构、沟通机制和领导层的支持，以确保项目能够顺利推进。在外部环境层面，护理人员需要关注政策、法律和社会支持等因素，以确保项目能够获得必要的资源和环境支持。

此外，护理人员还需要考虑如何通过有效的实施策略，提高护理实践的采用率和可持续性。例如，护理团队可以通过与患者和家属进行面对面的沟通，提供个性化的护理指导，以帮助他们更好地理解和执行新的护理实践。同时，护理人员可以通过与社区组织建立合作关系，利用社区资源来支持患者的出院过渡，提高护理项目的可持续性。

通过系统的实施科学应用，护理人员能够更好地理解护理实践的复杂性，并制定有效的实施策略。这不仅有助于提高护理实践的采用率，还能确保护理实践的长期可持续性。在实际操作中，护理人员需要不断调整和优化实施策略，以适应不断变化的护理环境和患者需求。通过这种方式，护理人员能够确保最新的研究成果能够被有效应用，从而改善患者的护理结果和整体健康状况。

实施科学的广泛应用，不仅有助于提高护理实践的质量，还能促进护理人员之间的协作和沟通。在实施过程中，护理人员需要与不同角色进行合作，包括高级领导层、中层领导层、实施团队成员以及患者和家属。这种多层次的合作有助于确保实施策略的有效性和可行性，提高护理项目的成功率。同时，护理人员还需要关注实施过程中的经济因素，以确保项目能够长期运行，并获得必要的资金支持。

在护理实践中，实施科学的应用还可以帮助护理人员更好地理解患者的需求，并制定个性化的护理计划。例如，护理团队可以通过与患者和家属进行深入的交流，了解他们的具体情况，从而制定更加有效的护理策略。这种个性化的护理策略不仅能够提高患者的满意度，还能确保护理实践的有效性和可持续性。此外，护理人员还可以利用现有的实施框架，如 CFIR，来评估护理项目的实施效果，并根据评估结果进行调整和优化。

通过这种方式，护理人员能够更好地将研究成果转化为实际应用，提高护理实践的质量和效果。实施科学的广泛应用，不仅有助于缩短研究成果到实际应用的周期，还能促进护理人员之间的合作和沟通，提高护理项目的成功率。在实际操作中，护理人员需要不断学习和应用实施科学的相关知识，以确保他们能够有效地推动护理实践的实施，并提高护理项目的可持续性。

总之，CFIR 框架为护理人员提供了一个全面、系统和灵活的工具，以评估影响证据支持护理实践实施的多层面因素。护理人员可以利用该框架，制定有效的实施策略，以提高护理实践的采用率和可持续性。通过这种方式，护理人员能够更好地将研究成果转化为实际应用，从而改善患者的护理结果和整体健康状况。实施科学的广泛应用，不仅有助于提升护理质量，还能促进护理人员之间的协作和沟通，确保护理实践的有效性和可行性。