支付方式如何影响门诊酒精筛查？基于美国全国门诊医疗调查的证据

为解决美国门诊中酒精筛查率低的问题，研究人员开展了一项关于支付方式与酒精筛查关联的研究。通过分析NAMCS数据发现，按人头付费（capitation）和患者满意度与补偿挂钩能显著提高筛查几率（aOR分别为5.94和3.56）。研究表明，向价值型支付模式转变可促进酒精筛查，但需配套支持以实现最佳筛查率。

　　

在美国，不健康饮酒（unhealthy alcohol use）是导致可预防死亡的主要原因之一，其范围从过量饮酒到酒精使用障碍（AUD），给社会带来巨大的经济和健康负担。尽管自1996年起，美国预防服务工作组（USPSTF）就推荐在初级保健中对所有18岁及以上患者进行酒精筛查和简短干预，但实际筛查率却低得惊人。据统计，仅有不到3%的门诊就诊包含了符合指南的酒精筛查。这种低筛查率背后存在多重障碍，其中医生常提及的一个关键因素是“激励错配”（misalignment of incentives）——在当前的医疗支付体系中，筛查酒精使用往往既不带来足够的经济回报，也不被优先考虑。

为了深入探究支付方式如何影响酒精筛查行为，Aryn Z. Phillips和SunJung Yoon利用2015、2016、2018和2019年的美国全国门诊医疗调查（NAMCS）数据，开展了一项具有重要政策意义的研究。该研究最近发表在《The Journal of Behavioral Health Services & Research》上，旨在分析两种主要的支付机制——患者护理收入的生成方式和医师报酬的确定方式——与酒精筛查之间的关联。

研究人员采用横断面研究设计， pooled 多年份的NAMCS数据，并运用协变量调整逻辑回归模型进行分析。主要关注的自变量包括：是否从按人头付费（capitation）和医疗补助（Medicaid）中获得超过25%的收入；医师报酬是否基于账单分成、生产率或患者满意度调查；以及医师是否为诊所所有者。控制变量则涵盖医师专业、诊所类型、电子健康记录（EHR）使用情况、就诊时长及患者人口学特征等。样本限定于新患者或过去一年内未就诊的 established 患者，以符合年筛查一次的建议，最终纳入10,607次就诊记录。

研究结果显示，在调整多种混杂因素后，与从按人头付费获得较少收入的医师相比，那些超过25%收入来自capitation的医师开展酒精筛查的几率显著更高（aOR = 5.94; 95% CI: 2.33, 15.13）。同样，当医师的补偿考虑患者满意度调查时，筛查几率也更高（aOR = 3.56; 95% CI: 1.51, 8.37）。然而，基于账单分成或生产率的报酬方式、诊所所有权等则未显示出显著关联。在仅限于初级保健医师的亚组分析中，capitation的促进作用仍然强劲（aOR = 9.77），但患者满意度的关联性仅边缘显著。

这些发现表明，奖励价值和以患者为中心的结果（如capitation和患者满意度）的支付方式，而非那些仅奖励生产量的方式，可能更有效地激励酒精筛查。其机制可能在于：capitation鼓励通过预防未来 costly utilization（如急诊就诊）来节约成本，并促进团队协作，将筛查任务分担给非医师人员；而将患者满意度纳入补偿可能缓解医师的收入压力， fostering 更信任的医患关系，从而使筛查更易被接受。

尽管如此， overall 筛查率极低（加权后仅2.9%）提醒我们，单靠支付改革不足以实现 universal screening。未来需结合培训、技术支持和资源投入，以全面优化筛查实施。这项研究为 healthcare policymakers 和 clinics 提供了实证依据，强调在推进支付模型转型的同时，必须配备相应的实施策略，才能真正改善不健康饮酒的筛查率和干预效果。