保留生育功能手术后卵巢交界性肿瘤不孕患者的生育与肿瘤结局：一项大型回顾性研究揭示控制性卵巢刺激的安全性及关键预测因子

本研究深入探讨了卵巢交界性肿瘤（BOT）患者在接受保留生育功能手术（FSS）后，进行控制性卵巢刺激（COS）及体外受精（IVF）治疗的肿瘤安全性及生育结局。结果表明，IVF可显著改善妊娠结局，且术后延迟≥3个月启动COS、并将促性腺激素（Gn）用药时间控制在≤13天内，不会增加肿瘤复发风险，为临床实践提供了关键的安全依据。

　　

引言

卵巢交界性肿瘤（Borderline Ovarian Tumors, BOTs）是一类具有低度恶性潜能的肿瘤，罕见发生转移。约75%的BOT患者在诊断时处于国际妇产科联盟（FIGO）分期I期，预后良好，其5年及10年生存率分别可达95%和90%。诊断中位年龄约为45岁，但约有三分之一的患者年龄小于40岁，这使得保留生育功能手术（Fertility-Sparing Surgery, FSS）成为这类年轻患者的标准治疗选择。FSS旨在保留子宫及至少部分卵巢组织，尽管其与较高的复发风险相关，但绝大多数复发仍局限于卵巢且保持交界性性质，可通过再次FSS进行处理，通常不影响患者的总生存期。

据一项荟萃分析报道，约54%的女性在接受保守治疗后可实现自然妊娠。值得注意的是，有10%至35%的BOT患者在治疗前即存在不孕问题。对于合并不孕的BOT患者，辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology, ART）成为一种可行的生育选择。然而，关于术后何时开始尝试妊娠仍存在争议。部分专家担忧过早妊娠可能因增加盆腔血流而抬高复发风险，因此常建议治疗后延迟2年再尝试受孕。相反观点则认为，延迟受孕会进一步损害已因手术而下降的卵巢储备功能，从而影响生育结局，故主张术后应尽早尝试怀孕。目前，对于自然妊娠或启动ART的最佳时机尚无共识。

来曲唑（Letrozole）作为一种芳香化酶抑制剂，在控制性卵巢刺激（Controlled Ovarian Stimulation, COS）方案中被用于减少雌激素暴露。对于术后不孕的BOT患者，可单独使用来曲唑或联合低剂量促性腺激素（Gonadotropin, Gn）进行促排卵，以降低理论上的复发风险。然而，这些方案通常获卵数较少、可用胚胎数少，妊娠成功率也较低。使用高剂量Gn的标准COS方案能获得令人满意的妊娠率，但也引发了担忧，因为高循环雌二醇（E₂）水平可能对雌激素敏感的癌症产生不利影响。尽管如此，关于这些方案对BOT患者肿瘤安全性的数据仍然有限。虽然近期一些病例报告提示促生育药物对此类人群是安全的，但仍缺乏大规模研究证据。本研究旨在报告迄今为止最大规模的接受COS的BOT患者队列的肿瘤学和生育结局。

材料与方法

研究设计与人群

这项回顾性观察性研究纳入了2008年1月至2022年6月期间在北京大学第三医院生殖医学中心接受IVF或卵胞浆内单精子注射（ICSI）的81例BOT合并不孕的患者。所有患者均接受了FSS。研究获得了机构审查委员会的批准（2019SZ-018）。

纳入标准包括：1) 经组织病理学证实为FIGO I期BOT；2) 不孕症诊断；3) 年龄≤40岁；4) 完成FSS并于术后接受了标准COS；5) 不孕治疗后至少随访6个月。

图1展示了患者筛选流程图。在81例符合条件的接受IVF/ICSI的BOT患者中，经过排除，最终73例纳入分析。临床数据和IVF/ICSI治疗记录均从纸质及电子病历中提取。

保留生育功能手术的应用

接受保守治疗的患者定义为保留了子宫及至少部分卵巢组织的患者。若进行额外的手术分期，则包括腹腔冲洗液检查、多部位腹膜活检以及大网膜切除术。FSS的具体术式因肿瘤侧别而异：对于单侧BOT，可选择囊肿切除术或单侧输卵管-卵巢切除术（Unilateral Salpingo-Oophorectomy, USO）；对于双侧BOT，术式包括双侧囊肿切除术（Bilateral Cystectomy, BC）或USO加对侧囊肿切除术（Contralateral Cystectomy, CC）。

控制性卵巢刺激方案

每位转诊至生殖医学中心的患者均由生殖专家进行全面的不孕评估。COS方案包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH agonist, GnRH-a）方案、GnRH拮抗剂（GnRH antagonist, GnRH-ant）方案或温和刺激方案。使用的促性腺激素（Gn）包括人绝经期促性腺激素（中国丽珠制药）、重组促卵泡激素β注射液（PUREGON，默克雪兰诺，德国）和重组人促卵泡激素注射液（GONAL-f，默克雪兰诺，德国）。起始剂量和调整均依据该中心为常规和随机起始COS制定的方案。

拮抗剂方案

COS于月经周期第2天启动，初始Gn剂量为150–300 IU，持续用药至扳机日。当优势卵泡直径≥12 mm时，每日添加0.25 mg GnRH-ant（Cetrotide，默克雪兰诺，德国）。当至少两个卵泡直径≥18 mm时，使用重组人绒毛膜促性腺激素（OVIDREL，默克雪兰诺，意大利）进行最终卵母细胞成熟扳机。扳机后36–38小时进行取卵手术。

激动剂方案

GnRH-a长方案：于前一月经周期的黄体中期开始皮下注射GnRH-a（曲普瑞林，IPSEN Pharma Biotech，法国）1.25 mg。Gn于月经第2天开始给予，剂量为150~300 IU，直至扳机日。

GnRH-a短方案：从月经周期第2天至第6天，每日皮下注射短效GnRH-a 0.1 mg。Gn在第3天至第5天之间引入，并持续用药至扳机日。

温和卵巢刺激方案

从月经周期第2天开始，连续五天每日口服来曲唑（中国海正制药）2.5 mg。在开始服用来曲唑2天后，启动Gn（75–225 IU）注射。当主导卵泡≥14 mm时，添加GnRH拮抗剂0.25 mg/日，并持续至扳机日。

获取的卵母细胞通过常规IVF或ICSI进行受精。胚胎培养至取卵后第3天或第5天。胚胎移植（Embryo Transfer, ET）时机依据中心政策，若胚胎质量达标（至少5-8个细胞且碎片≤30%），则倾向于第3天移植。囊胚形态于第5天采用Gardner评分系统进行评估。

新鲜胚胎移植

每个周期移植不超过2个第3天胚胎或1个第5天囊胚。黄体支持始于取卵后，使用黄体酮缓释阴道凝胶（Crinone, 90 mg/日；默克雪兰诺，瑞士）或地屈孕酮片（Duphaston, 20 mg 每日两次；Abbott Biologicals B.V.，荷兰）。若存在输卵管积水、卵巢过度刺激综合征（OHSS）高风险或其他禁忌症，则取消本周期ET，并将所有胚胎玻璃化冷冻。未获得活产的患者将进行冻融胚胎移植（Frozen Embryo Transfer, FET）周期，直至用完所有冷冻胚胎或获得活产。剩余胚胎被冷冻保存以供未来的FET尝试。

冻融胚胎移植

对于月经周期规律的患者，FET在自然周期中进行，卵裂期胚胎于排卵后第3天移植，囊胚于第5天移植。对于月经不规律或闭经的患者，FET在激素准备内膜周期中进行。于月经周期第2天开始口服戊酸雌二醇（Progynova，拜耳，德国），标准剂量为3 mg 每日两次。剂量根据子宫内膜厚度进行调整。当子宫内膜≥8 mm时，给予孕激素以转化内膜。ET时间根据胚胎阶段安排：卵裂期胚胎在孕激素暴露4天后移植，囊胚在6天后移植。

不孕治疗结束后的随访及复发标准

患者在不孕治疗结束后至少每6个月接受一次体格检查和妇科检查、血清CA-125检测和盆腔超声检查，第一年后改为每年一次。复发需通过手术干预和组织病理学分析确认。

统计分析

正态分布的连续变量以均数（标准差, SD）表示，分类数据以计数和百分比表示。组间比较：正态分布变量采用t检验；非正态分布变量和分类数据采用Mann–Whitney U检验或Pearson χ2/Fisher精确检验（视情况而定）。

采用Kaplan–Meier法和log-rank检验进行生存分析。多变量Cox比例风险模型纳入了单变量分析中P≤0.20的变量以及临床相关因素。

所有检验均为双侧，α=0.05。使用SPSS 25.0（IBM Corp., Armonk, NY, USA）进行分析。

结果

患者特征

研究期间，73例患者获得随访，随访时间7.0–156.0个月，中位随访时间61.0个月。其中15例（20.5%）患者出现复发，58例（79.5%）未复发。FSS及COS后复发间隔时间为10.0至130.0个月（中位数：26个月）。表1总结了复发组与非复发组的临床及肿瘤特征。队列平均年龄为31.4（3.7）岁，两组间无显著差异（P=0.697）。73例患者中，36例（49.3%）为浆液性BOT，20例（27.4%）为粘液性BOT，17例（23.3%）具有微乳头状特征。所有患者均接受FSS且诊断为FIGO I期。21例患者（28.8%）接受开腹手术，52例（71.2%）接受腹腔镜手术。手术方式方面，27例（37.0%）行单侧囊肿切除术（C），20例（27.4%）行双侧囊肿切除术（BC），11例（15.1%）行单侧输卵管-卵巢切除术（USO），15例（20.5%）行USO加对侧囊肿切除术（CC）。复发组与非复发组在手术途径（P=0.602）、手术方式（P=0.826）、组织病理学亚型（P=0.757）或IVF前是否有复发史（P=0.782）方面均无显著差异。

表2详细展示了15例复发患者的特征。其中1例接受温和卵巢刺激的患者进展为IIA期卵巢粘液性囊腺癌。该患者接受了全面分期手术及6周期化疗，之后保持无病状态。其余14例患者复发灶仍为BOT，未出现进展或进一步复发。

表3总结了FSS后的卵巢储备功能及COS结局。基础激素水平（FSH, LH, E₂）和窦卵泡计数（AFC）在组间无显著差异（P值分别为0.616, 0.632, 0.584, 0.794）。从手术到首次IVF的中位间隔时间为20个月（范围：3–146个月），组间无显著差异（21.0 vs. 13.0个月, P=0.302）。按时间间隔划分的复发率如下：≤3个月（42.9%），3–6个月（12.5%），6–12个月（27.3%），12–24个月（21.1%），>24个月（14.3%）（图2）。

73例患者共进行了123个COS周期，随后进行了69次新鲜胚胎移植和47次冻融胚胎移植（表3）。中位COS周期数为1（范围：1–6），平均每例患者进行1.6（1.2）次胚胎移植。两组在COS周期数上无显著差异（P=0.513）。Gn总剂量的中位数为3,150 IU（范围：300–13,000 IU），Gn用药时间的中位数为13天（范围：4–43天），组间均无显著差异（P值分别为0.183和0.165）。总体上，73例患者中有42例通过IVF获得活产，累积临床妊娠率为57.5%（42/73）。值得注意的是，复发组的累积活产率（80.0%, 12/15）显著高于非复发组（51.7%, 30/58; P=0.048）。

影响接受IVF的BOT患者肿瘤结局的单因素及多因素分析

Kaplan–Meier生存分析显示，3年无复发生存（RFS）率为94.5%（95% CI: 83.80%–98.18%），5年RFS率为87.7%（95% CI: 74.5%–94.3%）（图3）。

如表4所示，连续变量根据初始患者特征、临床判断和相关文献进行了分类。单因素分析显示，术后3个月内启动IVF与较高的肿瘤复发风险显著相关。相反，COS周期数、胚胎移植次数、基础E₂水平、Gn总剂量和Gn用药时间均未对复发产生显著影响。

基于单因素Cox分析、临床经验及支持性文献，选择了8个变量进行多因素Cox回归分析：不孕年限、肿瘤侧别、手术方式、IVF前复发次数、手术至首次IVF的间隔时间、Gn用药时间、Gn总剂量、活产。分析确定了三个肿瘤学结局的独立预后因素：手术至首次IVF的间隔时间（HR: 0.07; 95% CI: 0.01–0.44; P=0.004）、Gn用药时间（HR: 9.70; 95% CI: 1.37–68.70; P=0.023）、以及活产（HR: 7.02; 95% CI: 1.35–36.41; P=0.020）。

讨论

本项单中心回顾性研究在73例BOT患者中发现，FSS后行IVF可获得良好的生育结局，且未增加肿瘤学风险。累积活产率达到57.5%（42/73），表明在适时启动并个体化调整Gn用量和用药时间的前提下，COS不会损害FSS后BOT患者的肿瘤安全性。FSS涉及保留子宫和至少部分卵巢组织。既往研究在冷冻保存的卵巢组织中检测到BOT细胞，提示即使在肉眼观正常的卵巢中也可能存在微小病灶。文献报道FSS后的复发率在10%至35%之间，高于根治性手术0%–7.7%的复发率。在COS过程中，由于多个大卵泡同步发育导致循环雌二醇水平升高，理论上可能恶化雌激素敏感性癌症的结局。然而，Basille等人的研究表明，尽管BOT细胞存在FSH和E₂受体，但二者均不能促进体外培养的BOT细胞增殖。Dara?等人报道，105例在保守手术后接受不孕治疗的患者复发率为27%，而Denschlag等人在一项纳入62例接受FSS后暴露于COS的BOT女性的系统综述中发现复发率为19%。本研究观察到20.5%的复发率，与已知的单纯FSS的复发风险相符，提示COS并未显著抬高复发风险。总之，现有证据，包括本研究结果，支持对FSS后的BOT患者进行COS具有肿瘤安全性。

经历至少一个COS周期意味着反复暴露于超生理水平的雌激素、加剧的卵巢细胞增殖以及多次取卵操作。取卵过程中对卵巢的反复穿刺导致持续的组织损伤和修复，理论上增加了卵巢上皮细胞恶性转化的风险。然而，我们的数据表明COS周期数与BOT复发之间无显著关联。接受≥2个COS周期的患者与仅接受1个周期的患者复发率相当（HR: 1.26; 95% CI: 0.40–3.95; P=0.690）。这些发现提示重复COS并未累积增加复发风险。这是首个基于COS周期频率定量评估BOT患者复发风险的临床证据。未来需要更大规模的多中心研究来验证这一结果。

Gn在COS中通过刺激优势卵泡发育和提高获卵数发挥核心作用。COS方案的差异性（包括时机和方案的不同）体现在Gn用量和治疗持续时间的不同，进而影响扳机日的血清E₂水平。目前，缺乏将Gn用量或用药时间与BOT复发相关联的数据。在本研究中，Gn用药时间>13天被确定为复发的独立预测因子（HR: 9.70; 95% CI: 1.37–68.70; P=0.023），而Gn总剂量与复发风险无显著关联。Gn用量不足或缺失会损害卵巢反应和获卵数，而较高的Gn剂量会增加卵泡募集和雌激素产生——这些可能是促进肿瘤复发的因素。因此，个体化的COS计划至关重要。临床医生应根据卵巢储备功能定制Gn剂量，监测卵泡发育，并将Gn用药时间限制在≤13天，以减轻过度暴露，同时提高安全性和成功率。该策略在优化获卵数的同时最小化了肿瘤风险。

BOT具有低度恶性潜能，NCCN指南不推荐常规术后化疗。尽管启动COS没有紧迫的时间限制，但最佳受孕时机仍是关键考量。Trope等人建议术后延迟1–2年怀孕以减少早期复发。然而，在接受FSS的BOT患者中，79%会经历至少一次复发，报道的复发间隔短至3个月，平均复发时间为24.0 ± 14.0个月，尤其在双侧BOT中更为常见。重复的卵巢手术会进一步减少健康卵巢组织，增加粘连风险，并损害未来生育力。Sobiczewski等人承认确定理想受孕时间存在挑战，但建议患者不应延迟尝试怀孕，并推荐在身体恢复后即可恢复性生活。不孕病史与FSS后妊娠率降低相关，可能源于持续的基础疾病或手术后果（如粘连或卵巢储备功能受损）。迄今为止，对于BOT患者FSS后何时启动ART尚无明确共识。我们的研究显示，从手术到首次COS的时间间隔为≤3个月、3–6个月、6–12个月、12–24个月和>24个月的复发率分别为42.9%、12.5%、27.3%、21.1%和14.3%。值得注意的是，术后3个月内启动COS相关的复发率显著高于文献报道的单纯FSS后的BOT复发率。多因素Cox分析进一步将术后3个月内启动IVF确定为复发的独立风险因素（HR: 0.07; 95% CI: 0.01–0.44; P=0.004）。因此，应避免在术后头3个月内进行COS。我们的数据表明，术后3-6个月启动COS可能提供较低的复发风险和较高的活产率，但其潜在机制尚不清楚。一项回顾性研究中，FSS后月经恢复时间为1至5个月，而在因不明原因不孕行腹腔镜手术的患者中，中位受孕时间为5个月（范围：1–26个月）。这些观察结果暗示，3-6个月间隔期内改善的结局可能与卵巢内分泌功能的恢复和盆腔病理状况的缓解有关。基于这些发现，我们建议将COS启动时间推迟至FSS后至少3个月，并特别强调3-6个月窗口期可能是实现成功且安全妊娠结局的潜在最优时间段。然而，鉴于本研究样本量有限，无法进行分层分析。需要更大样本量的进一步研究来证实这些发现。

本研究一个关键且有些出乎意料的发现是，经历疾病复发的患者其活产率显著高于未复发患者（HR: 7.02; 95% CI: 1.35–36.41; P=0.020）。我们推测这种关联可能与妊娠期间盆腔血流增加、从而改变肿瘤微环境有关。这一发现强调了将妊娠史纳入预后评估和临床管理的重要性。此外，外源性孕激素暴露的影响值得谨慎考量。Bj?rnhol等人进行的一项丹麦全国队列研究报道，孕激素使用与浆液性BOT风险升高相关（RR: 1.82; 95% CI: 1.03–3.24），尤其是在使用超过四个周期时（RR: 2.63; 95% CI: 1.04–6.64）。作者指出，与粘液性类型相比，浆液性卵巢肿瘤中孕激素受体表达升高可能是这种易感性增加的原因。鉴于外源性孕激素在IVF方案的黄体支持中被常规使用（始于取卵日并持续至妊娠8–10周），其潜在的对BOT复发风险的影响值得未来进行严谨研究。

本研究受限于BOT的罕见性和低复发率。主要方法学局限包括：1) 尽管已纳入最大可行样本量，但统计效能仍非最优；2) 接受FSS后继而进行COS的BOT患者队列有限，无法进行全面的亚组分析；3) 回顾性单中心设计固有的潜在机构偏倚。尽管如此，作为一项回顾性单中心研究，其主要优势在于使用了在一致临床和实验室监督下的标准化COS方案，最大限度地减少了操作异质性，同时中位随访时间长达61个月。这些方法学特点增强了我们为肿瘤生育实践所提供的指导的临床相关性和可靠性。未来的多中心研究对于验证这些临床建议至关重要。

结论

我们的结果表明，对FSS后的BOT患者进行COS是安全的，不会增加复发风险。基于现有证据，我们建议COS启动时间不早于FSS后3个月，并优先考虑3-6个月的时间窗口。我们还建议将Gn用药时间限制在≤13天，并仔细评估黄体支持方案，特别是对于浆液性BOT患者。未来需要多中心前瞻性研究来验证这些临床建议，并进一步阐明其潜在的分子机制。