IV期癌症患者接受免疫检查点抑制剂治疗时，Khorana评分与预后之间的关联～Khorana评分与总体生存期相关的因素分析

《Frontiers in Immunology》：Association between Khorana score and prognosis in cancer patients with stage IV treated with immune checkpoint inhibitors ～ factor analysis in Khorana score related to overall survival

Khorana评分与IV期癌症患者免疫检查点抑制剂治疗后预后相关，低血红蛋白水平是独立风险因素。

　　静脉血栓栓塞症（VTE）是癌症患者中常见的并发症之一，其发生与患者的病情严重程度、治疗方式以及个体生理状态密切相关。Khorana评分作为一种评估VTE风险的经典工具，已被广泛应用于临床实践，并被多个权威指南所推荐。然而，随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在癌症治疗中的广泛应用，关于Khorana评分与ICIs治疗后患者预后之间关系的研究仍较为有限。因此，本研究旨在探讨Khorana评分在接受ICIs治疗的IV期癌症患者中的预后价值，特别是各评分成分对生存率的影响。

研究对象来自日本长野大学医院，涵盖了2014年9月至2021年10月期间接受至少一次ICIs治疗的407名患者。这些患者在治疗开始前的临床和实验室数据被收集，包括年龄、性别、BMI、癌症类型、治疗方案等。研究中未发现有患者接受促红细胞生成药物，因此排除了这一因素对评分的影响。研究团队通过回顾性分析电子病历数据，评估了Khorana评分与患者生存率之间的关系。此外，研究还涉及对患者背景数据的单变量分析，以及对各评分成分的Cox比例风险回归分析，以识别哪些因素对预后具有独立影响。

研究结果显示，所有患者的中位随访时间为15.1个月，总体中位生存时间（MST）为17.5个月（95%置信区间：14.4-20.8个月）。根据Khorana评分的高低，患者被分为低风险（评分0）、中等风险（评分1-2）和高风险（评分≥3）三组。统计分析表明，这三组患者的MST存在显著差异（p < 0.001和p = 0.022），尤其是在高风险组与低风险组之间，差异尤为明显。这表明Khorana评分在预测IV期癌症患者在接受ICIs治疗后的生存风险方面具有一定的价值。

在对Khorana评分各组成部分的分析中，发现白细胞（WBC）计数、血红蛋白（Hb）水平以及某些癌症类型（如胃癌和胰腺癌）与生存率之间存在显著关联。其中，Hb水平低于10 g/dL被证实为一个独立的预后危险因素，其风险比（HR）为1.78（95%置信区间：1.21-2.60；p = 0.003）。这表明，Hb水平在评估患者接受ICIs治疗后的生存风险方面具有重要的临床意义。相比之下，其他评分成分如WBC计数、血小板（Plt）计数和BMI虽然在某些情况下与生存率相关，但其影响相对较小或不够显著。

值得注意的是，研究中未发现患者在治疗前的BMI≥35 kg/m2的情况，这可能与该医院患者群体的特征有关。此外，不同癌症类型的分布也不均衡，其中非小细胞肺癌（NSCLC）患者数量最多，其次是恶性黑色素瘤、头颈癌和尿路上皮癌。这一分布可能影响评分的整体结果，尤其是在高风险组中，只有25名患者被归类，其中大部分为评分3或4。由于样本量较小，且治疗线和癌症类型存在异质性，因此对高风险组生存率的解释需谨慎。尽管如此，研究仍揭示了Khorana评分在不同癌症类型中可能具有一定的预后预测能力，特别是在某些癌症亚型中，评分的高低与生存率之间存在显著联系。

从临床角度来看，低血红蛋白水平不仅在VTE风险评估中具有重要意义，也在癌症治疗的多个方面影响患者的预后。例如，多项研究指出，低血红蛋白水平可能与癌症患者的不良预后相关，尤其是在转移性肾细胞癌和头颈癌患者中。此外，低血红蛋白水平可能导致肿瘤微环境中T细胞数量的减少，而T细胞在免疫治疗过程中扮演着关键角色。因此，Hb水平的异常可能影响ICIs的疗效，进而影响患者的生存率。这一发现提示，改善接受免疫治疗患者的贫血状况可能有助于提高其生存率。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，由于是单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，从而影响结果的准确性和普适性。其次，研究主要关注Khorana评分与预后之间的关系，但对ICIs治疗过程中的具体细节（如剂量调整、治疗中断或更改的原因、免疫相关不良事件的发生和管理）缺乏深入分析，这可能限制了对患者预后影响因素的全面理解。此外，研究发现，接受ICIs治疗的患者中，第一线治疗与第二线或之后治疗在生存率上存在显著差异（p = 0.007），但无法明确这一差异是否由治疗线的早晚直接导致，还是由于其他因素的共同作用。最后，虽然Hb水平被证实为一个独立的预后危险因素，但其是否仅在免疫治疗中具有特定的预后意义仍需进一步研究和探讨。

总体而言，本研究的结果表明，Khorana评分在IV期癌症患者接受ICIs治疗后的预后评估中具有一定的价值。特别是Hb水平低于10 g/dL这一评分成分，被确认为一个独立的预后危险因素。这提示，在临床实践中，除了关注癌症类型和治疗方案外，还应重视患者的基础血液指标，如Hb水平，以更全面地评估其接受免疫治疗后的生存风险。未来的研究应进一步扩大样本量，尤其是在不同癌症亚型中，探讨Khorana评分的各个组成部分对预后的影响，以及如何通过优化这些因素来提高患者的治疗效果和生存率。

在免疫治疗的应用中，Khorana评分不仅有助于识别VTE风险，还可能对患者的总体预后提供额外的指导意义。例如，Hb水平的异常可能不仅与VTE的发生有关，还可能影响免疫治疗的反应和效果。因此，对于接受ICIs治疗的患者，尤其是那些具有高VTE风险的患者，应更加关注其Hb水平的变化，并考虑采取相应的干预措施，以改善其预后。此外，研究还发现，WBC计数和Plt计数在某些情况下也与生存率相关，这提示在评估患者风险时，应综合考虑多个血液指标，而不仅仅依赖于单一参数。

值得注意的是，虽然本研究提供了Khorana评分与生存率之间关系的初步证据，但其结果仍需在更大规模的多中心研究中进行验证。由于样本量较小，且研究局限于单一医院，因此其结果的外部效度可能受到一定限制。此外，对于不同癌症类型和治疗线的分布不均，也可能影响评分的预测能力。因此，未来的研究应考虑纳入更多样化的患者群体，并采用更精细的分层分析方法，以进一步明确Khorana评分在不同癌症类型和治疗策略中的适用性。

此外，本研究还指出，Hb水平低于10 g/dL可能影响免疫治疗的疗效。这一发现可能对临床实践产生重要影响，特别是在免疫治疗的个体化方案制定中。例如，在治疗前评估患者的Hb水平，可以帮助医生识别那些可能对免疫治疗反应较差的患者，并采取相应的措施，如补充铁剂、使用促红细胞生成药物等，以改善其贫血状况，从而提高治疗效果和生存概率。然而，目前关于Hb水平与免疫治疗之间关系的机制尚不完全清楚，未来的研究应进一步探讨其生物学基础，以及如何通过干预Hb水平来优化免疫治疗的疗效。

总的来说，Khorana评分在癌症患者接受免疫治疗后的预后评估中具有一定的临床意义。尽管其主要用于VTE风险的评估，但在本研究中，评分的各个组成部分，特别是Hb水平，被证实与生存率之间存在显著关联。这提示，在临床实践中，除了关注VTE风险外，还应综合考虑其他血液指标和患者的基础状态，以更全面地评估其接受免疫治疗后的生存风险。未来的研究应进一步扩大样本量，尤其是在不同癌症亚型中，探讨Khorana评分的各个组成部分对预后的影响，并通过多中心研究验证其在更广泛人群中的适用性。此外，研究还应关注Hb水平在免疫治疗中的具体作用机制，以及如何通过优化Hb水平来提高患者的治疗效果和生存率。