老年血液透析患者营养风险指数与抑郁症的关联：一项基于2型糖尿病分层的多中心横断面研究

本研究发现老年血液透析合并2型糖尿病（T2DM）患者的老年营养风险指数（GNRI）与抑郁症显著相关（OR=0.984, P=0.046），GNRI每升高1单位，抑郁风险降低1.6%。该研究首次在中国社区透析人群中揭示T2DM患者营养状态与抑郁的特异性关联，为糖尿病透析患者心身综合干预提供了新靶点。

　　

1 引言

终末期肾病（ESRD）是全球重大公共卫生问题，全球超过190万患者接受肾脏替代治疗。血液透析（HD）患者面临多种健康压力源，抑郁患病率显著增高，最新研究显示74.6%的HD患者存在临床显著抑郁症状。抑郁严重影响HD患者生活质量、用药依从性，增加再住院率和死亡风险。

2型糖尿病（T2DM）以慢性高血糖为特征，抑郁是其常见共病，两者共享慢性高血糖、低度炎症和微血管功能障碍等生物通路。下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失调和交感神经系统异常与T2DM和抑郁的分子改变相关。抑郁预示血糖控制不佳、住院频次增加和糖尿病相关死亡率上升。

营养不良是老年人群的重要健康问题，27.3%的HD患者存在中重度营养不良。老年营养风险指数（GNRI）是2005年提出的客观营养筛查工具，基于身高、体重、理想体重和血清白蛋白浓度，能有效评估营养状态和营养不良风险。既往研究提示脱水与抑郁相关，抑郁透析患者营养不良程度更显著。T2DM老年患者营养不良是最常见并发症之一，但中国社区透析人群中GNRI与抑郁关联的研究尚属空白。

2 材料与方法

2.1 研究参与者

这项多中心横断面研究于2020年7月至2023年3月招募上海7家透析中心的患者。纳入标准：≥60岁老年人、维持性血液透析≥3个月、愿意参与研究。排除无法沟通、无完整抑郁/营养/T2DM数据、未采血、无法完成体能测试者。最终分析684名患者（男性431人，平均年龄69.6±6.6岁）。研究通过上海健康医学院伦理委员会审批，符合赫尔辛基宣言原则。

2.2 抑郁定义

采用PHQ-9量表评估抑郁症状，该量表在中国初级保健人群中显示良好筛查效能。PHQ-9包含9个条目（快感缺失、情绪低落、睡眠障碍、疲劳、食欲改变、自卑感、注意力问题、精神运动障碍、自杀意念），按症状频率0-3分评分，总分0-27分。本研究以PHQ-9≥5分定义为抑郁，量表的Cronbach’s α系数为0.886。

2.3 营养状态评估

GNRI计算公式为[41.7 × (实际体重/理想体重)] + [1.489 × 血清白蛋白(g/L)]。理想体重计算：男性0.75×身高(cm)-62.5，女性0.60×身高(cm)-40。若实际体重高于理想体重，则实际体重/理想体重比值设为1。

2.4 2型糖尿病评估

通过患者自报和电子病历核查空腹血糖（FPG）数据。根据美国糖尿病协会2021标准，FPG≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量试验2h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%定义为糖尿病。

2.5 协变量

通过标准化问卷和面对面访谈收集健康行为（饮酒、吸烟）和人口学特征（年龄、性别、教育程度）。生化数据包括三个月内的血清白蛋白、血红蛋白、钙、磷和甲状旁腺激素（PTH）。

2.6 统计分析

根据抑郁状态将样本分组。连续变量缺失值<5%，正态分布采用均值填补，非正态采用中位数填补。正态分布连续变量以均值±标准差表示，偏态分布连续变量（如GNRI）以中位数和四分位数表示，分类变量以百分比表示。组间比较采用卡方检验（分类变量）、Kruskal-Wallis检验（偏态连续变量）和t检验（正态连续变量）。采用逻辑回归分析GNRI与抑郁的关联，首先全样本分析，再按糖尿病分层分析。调整协变量包括年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、透析龄、高血压、高脂血症、心脏病和药物使用等。使用SPSS 26.0软件，以P<0.05为显著水平。

3 结果

684名参与者中（男性431人，女性253人），240人（35.1%）存在抑郁。高脂血症、糖尿病、心脏病和PTH在抑郁与非抑郁组间存在显著差异（P<0.05）。

在T2DM患者中，抑郁患者的GNRI评分显著降低（P=0.017）。非T2DM抑郁患者需要更长的透析时间（P=0.005）。抑郁患者更常见心脏病（P=0.004）和高脂血症（P=0.018），实验室指标显示血红蛋白（P=0.037）、白蛋白（P=0.049）和PTH（P=0.002）水平更高。

在糖尿病组中，GNRI与抑郁显著相关，是抑郁的保护因素。未调整协变量时，GNRI与抑郁显著相关（OR=0.983, 95%CI 0.969–0.996, P=0.013）；调整协变量后仍显著（OR=0.984, 95%CI 0.969–1.000, P=0.046）。非糖尿病血液透析患者中未发现GNRI与抑郁的显著关联（P>0.05）。

4 讨论

本研究首次揭示老年透析患者中GNRI与抑郁的关联存在糖尿病特异性：T2DM患者中抑郁与较低GNRI评分显著相关，非T2DM患者中无此关联。

本研究PHQ-9抑郁症状检出率35.1%，与既往研究（22.8%–39.3%）一致。研究发现血红蛋白、白蛋白、血脂水平和心脏病与抑郁相关，但未发现血清白蛋白与抑郁症状的独立关联，可能反映患者代谢状态、体成分、体力活动水平和抑郁严重程度的异质性。

T2DM患者抑郁患病率显著高于非T2DM患者（P<0.05），与既往研究一致。营养不良不仅是糖尿病患者不良健康结局的因素，也是慢性肾脏病（CKD）的危险因素。

潜在机制方面，抑郁已知具有免疫调节特性。炎症标志物如C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和可溶性IL-2受体与抑郁相关。基因表达研究显示抑郁与炎症通路上调相关。GNRI与全身炎症的关联已被既往研究证实，低GNRI评分患者血清白蛋白浓度较低、瘦体重较低，炎症标志物（CRP、TNF-α、IL-6）水平较高。表明GNRI不仅是营养评估工具，也是潜在炎症过程的代理指标。

糖尿病与抑郁存在双向关联。糖尿病管理负担、糖尿病相关并发症和心理社会压力可能触发或加重抑郁障碍。糖尿病通过加速肌肉质量、力量和血清白蛋白的丢失， adversely影响营养摄入。低白蛋白血症与急慢性炎症相关，是长期糖尿病并发症的关键病理机制。慢性炎症增加低白蛋白血症风险，随着糖尿病患者慢性并发症积累，全身炎症活动增强。由于GNRI主要受血清白蛋白、身高和体重影响，这些变量不变时GNRI指数降低。

本研究将GNRI作为连续变量分析，在糖尿病人群中与抑郁显著相关，抑郁患者GNRI评分较低。未将GNRI作为二分类指标使用，因分类可能过度简化营养状态评估，无法捕捉影响预后的细微变化。

5 局限性

本研究存在若干局限性：首先，横断面设计无法确定因果关系；其次，样本仅限于中国透析患者，可能限制外推性；第三，虽调整多个变量，但仍需考虑居住状况和婚姻状况等因素；此外，GNRI仅作为连续变量分析，未按传统方法分类。需要更大规模多样本的多中心研究和纵向设计来验证因果关系。

6 结论

本研究揭示了老年中国社区透析患者中GNRI与抑郁的关联存在糖尿病特异性差异，在T2DM患者中营养状态与抑郁显著相关，为透析患者心理健康治疗提供了新视角。