免疫性血小板减少症中血小板功能障碍的表型特征与临床亚群分层研究

本文深入探讨免疫性血小板减少症（ITP）中血小板功能障碍的表型特征，通过流式细胞术、酶联免疫吸附测定（ELISA）和旋转血栓弹力测定法（ROTEM）等多维度技术，揭示表面糖蛋白（GPVI）、Trem样转录物1（TLT-1）、血小板结合免疫球蛋白（Ig）G、瓜氨酸化组蛋白-DNA（CitH3-DNA）复合物及血小板生成素（TPO）等关键生物标志物与出血症状的显著关联，为ITP患者的精准分层和个体化治疗提供新策略。

　　

摘要

免疫性血小板减少症（ITP）是一种以血小板计数降低和出血倾向为特征的自身免疫性疾病，但其临床表现具有高度异质性，部分患者尽管血小板计数极低却无明显出血，而另一些患者则在轻度血小板减少时出现显著出血症状。这种差异提示除血小板数量外，血小板功能异常可能在ITP的出血风险中扮演关键角色。本研究通过多参数实验方法，系统评估了ITP患者的血小板表型与功能，旨在识别与临床症状相关的生物标志物，并为患者分层提供依据。

引言

ITP的年发病率在成人中约为1.6–3.9/10万，尽管血栓生成素受体激动剂（TPO-RA）和利妥昔单抗等新疗法改善了患者管理，仍有一部分患者对多种治疗无效，发展为慢性疾病，反复出血，生活质量低下，死亡率较高。ITP的诊断目前主要依赖血小板计数，缺乏能够精准评估出血风险的工具。血小板在维持血管完整性、先天免疫应答和伤口修复中起核心作用，而ITP患者体内抗血小板自身抗体针对多种关键受体，如糖蛋白（GP）Ib-IX-V复合物、GPV、GPVI以及整合素αIIbβ3和α2β1，这些抗体可通过Fc依赖或非依赖途径介导血小板活化。因此，评估血小板功能对理解ITP病理机制和临床管理具有重要意义。

方法

研究纳入103例血小板减少患者和123例健康供者（HDs），其中70例为原发性ITP（pITP），11例为继发性ITP（sITP），22例为非ITP性血小板减少对照组。通过流式细胞术定量血小板表面蛋白（GPVI、TLT-1等）、网织血小板（使用噻唑橙染色）和活化状态；ELISA法检测可溶性受体片段（sGPVI、sTLT-1）、CitH3-DNA复合物和TPO水平；旋转血栓弹力测定法（ROTEM）评估全血凝血和血小板对凝块形成的贡献。统计学分析采用多变量逻辑回归和主成分分析（PCA），以探究生物标志物与出血症状的关联。

结果

血小板参数与出血症状的相关性

研究发现，pITP患者中，有出血或瘀伤症状者的血小板计数显著低于无症状者（p < 0.0001）。尽管平均血小板体积（MPV）在ITP组中普遍增高，但其与出血症状无显著相关性，表明血小板计数 alone 不足以解释出血风险。值得注意的是，出血症状患者的血小板表面GPVI（p = 0.0012）、TLT-1（p = 0.0248）和血小板结合IgG（p < 0.0029）表达升高，提示免疫介导的血小板活化可能与临床症状相关。

可溶性生物标志物的变化

血清TPO水平在pITP、sITP和对照组中均显著高于HDs（p < 0.0001），且与血小板计数呈负相关（r = ?0.435, p < 0.0001）。在出血患者中，TPO水平进一步升高（p < 0.0001），而治疗方式（如TPO-RA）对其无显著影响。血浆sGPVI在无症状pITP患者中升高（p = 0.0199），且在接收二线及以上治疗的患者中显著增高（p = 0.0013），但sTLT-1无此变化。CitH3-DNA复合物（NETosis标志）在出血患者中明显升高（p < 0.0022），表明中性粒细胞胞外诱捕网（NET）形成可能与ITP的出血机制相关。

血小板功能与凝血特性

通过ROTEM分析，发现pITP患者的凝血形成时间（CFT）延长，凝块振幅（A10）和最大凝块硬度（MCF）降低，表明凝血功能受损。尤为重要的是，血小板A10（反映血小板对凝块的贡献）在出血患者中显著降低（p < 0.0001），且与血小板计数呈强相关（r = 0.797, p < 0.0001）。即使在血小板计数低于50 × 10⁹/L的患者中，有症状者的血小板A10也显著低于无症状者（p = 0.0027），凸显了血小板功能异常在出血风险中的独立作用。

多变量模型预测出血风险

结合血小板计数和PCA衍生的复合指标（PC1，涵盖血小板A10、TPO、GPVI、TLT-1和CitH3-DNA等参数），构建逻辑回归模型预测出血症状。模型2（包含PC1）的准确性（78.1% vs. 70.5%）、敏感性（69.8% vs. 53.5%）和AUC（0.87 vs. 0.83）均显著优于仅基于血小板计数的模型1，证实多参数评估能更有效识别ITP患者的出血风险。

讨论

本研究通过整合多种实验平台，揭示了ITP患者中存在明显的血小板功能障碍和免疫活化特征。表面GPVI和TLT-1的上调、TPO和NETosis的升高以及血小板凝血功能的受损，共同 contribute to出血症状的发生。这些发现挑战了仅以血小板计数作为IT管理核心的传统观点，强调了功能评估的重要性。多变量模型的应用进一步证明，复合生物标志物能提高出血风险预测的精度，为临床分层和个体化治疗（如针对特定通路的新型疗法）提供了依据。

研究的局限性包括样本来源的异质性和治疗历史的多样性，可能 confound 结果解释。未来需在前瞻性队列中验证这些生物标志物的临床效用，并深入探索NETosis与免疫激活的因果关系。

结论

ITP患者中，血小板功能障碍可通过表面受体表达、可溶性因子和凝血功能参数量化，且与出血风险密切相关。结合多维度生物标志物的评估模型优于单一血小板计数，有助于识别高危患者和指导治疗决策。这一策略有望推动ITP管理向精准医学方向发展，改善患者预后。