综述：拉丁美洲和加勒比地区初级卫生保健韧性中的基本公共卫生职能：一项区域评估

本综述系统评估了拉丁美洲与加勒比地区17国基本公共卫生职能（EPHF）的实施能力，通过德尔菲法识别出20个关键政策与投资优先领域，涵盖监测、应急响应、卫生信息系统和健康公平等多维度，为构建具有韧性（resilience）的初级卫生保健（PHC）体系提供了实证依据与行动路线图。

　　

摘要

本研究基于泛美卫生组织（PAHO）更新的基本公共卫生职能（EPHF）框架，对拉丁美洲和加勒比地区（LAC）17个国家实施EPHF的能力进行了区域评估。通过国家工作坊和改良德尔菲法，研究揭示了各国在EPHF实施能力上的差异，并最终确定了20个亟需政策干预和资源投入的关键领域。这些领域覆盖了监测评估、应急响应、卫生信息系统、政策制定、资源分配和健康公平等多个维度，凸显了EPHF与初级卫生保健（PHC）在构建韧性卫生系统中的内在联系。

引言

2018年《阿斯塔纳宣言》明确将强调初级保健和基本公共卫生职能（EPHF）的综合卫生服务作为初级卫生保健（PHC）的核心。EPHF日益被视为卫生系统韧性（health system resilience）的基础，通过将疾病预防、健康促进和人群健康管理等核心公共卫生行动嵌入PHC，卫生系统能够超越个体临床服务，应对更广泛的人群健康需求和社会健康决定因素。韧性被定义为卫生系统在维持基本功能的同时，预测、吸收、适应并从冲击中恢复的能力，近年来其内涵已扩展至包含学习和转型的能力。COVID-19大流行表明，韧性系统不仅能抵御冲击，还能适应和转型以应对新发需求、减少不平等和维持基本服务。

方法

能力评估

研究采用PAHO制定并验证的标准化自评工具，该工具基于更新的EPHF框架，涵盖11项职能，并按其所属的政策周期阶段分为：评估（EPHF 1-3）、政策制定（EPHF 4-5）、资源分配（EPHF 6-8）和可及性（EPHF 9-11）。评估在2012至2024年间于17个LAC国家展开，由各国卫生主管部门主导，召集各EPHF领域的专家参与。

工具对每项EPHF标准采用“是/否”问题进行评估，回应通过专家讨论达成一致。评估了四种能力类型：

(i) 正式能力：卫生主管部门领导和决策所需的法规能力；

(ii) 结构能力：支持EPHF实施的组织和决策框架；

(iii) 监督能力：确保EPHF实施和执行的问责制；

(iv) 绩效能力：实施EPHF所需的财政、技术和人力资源的可用性与有效性。

能力水平采用五级序数量表（初始、有限、中等、中高级、高级）进行衡量，依据达标标准的百分比计算。

改良德尔菲法

采用改良德尔菲法对评估识别出的270个能力缺口进行优先排序。该过程包括两轮结构化调查，首轮由专家按重要性对缺口进行5分制评分，并设定≥60%同意率作为共识阈值。首轮从270个缺口中筛选出各政策阶段的前10个缺口（共40个），并根据定性分析新增3个，总计43个缺口进入第二轮。第二轮由专家从中选出最多5个最优先缺口，最终确定共识性优先领域。

结果

能力评估结果

评估显示，11项EPHF的能力发展水平存在显著差异，所有职能的平均能力水平为“中等”或以下（达标标准≤59%）。监督和绩效能力是主要薄弱环节，反映出在执行、监测和执法方面因资源有限而面临挑战。正式能力相对最强，表明规范支持的法律法规框架已存在。人力资源的匮乏是跨越所有EPHF的关键缺口。

对各EPHF的主要缺口分析表明：

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  EPHF 1（监测评估）：法律框架薄弱，数据收集、系统互联互通存在障碍，信息使用不足。
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  EPHF 2（监测、控制与风险管理）：风险沟通系统、应急协调、人力与资金资源不足。
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  EPHF 3（研究与知识管理）：国家研究议程、研究人员培训与保留、成果传播等方面存在普遍缺陷。
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  其他EPHF的缺口主要集中在战略规划、社会参与、人力资源规划、药品技术管理、卫生筹资、服务质量和健康社会决定因素等领域。

德尔菲法结果

通过两轮德尔菲咨询，最终确定了20个优先工作领域。例如，在“评估”阶段，优先缺口包括：为监测和应急响应确保资金机制、建立法律法规框架、加强卫生信息系统等；在“资源分配”阶段，最优先的缺口是制定卫生人员保留策略（尤其是在偏远地区和PHC工作者），获得72%的专家共识。

讨论

本研究填补了关键知识空白，为LAC地区加强EPHF能力建设、投资优先领域确定以及促进EPHF与PHC整合提供了行动指南。COVID-19大流行暴露了EPHF薄弱如何削弱卫生系统性能：人员短缺阻碍了密切接触者追踪、实验室诊断和风险沟通；碎片化的监测系统导致检测能力下降、数据不完整和政策反应延迟。

研究结果强调了采取综合方法建设韧性卫生系统的必要性，其核心是强大的数据和信息系统、跨部门证据驱动政策、训练有素的充足人力资源以及确保全民健康服务可及的机制。EPHF之间具有相互促进的特点，例如，强大的信息系统不仅强化了监测评估，也通过提供及时准确的数据改善了资源分配，并支持基于证据的政策制定和疾病监测。

研究的局限性包括：样本仅限于自愿参与的17国；两轮德尔菲可能限制了共识深度；通过PAHO网络招募专家可能存在选择偏差；自我评估可能存在过高估计的偏倚。未来研究需结合独立评估以增强有效性。

对公共政策的启示

研究结果呼吁LAC各国投资于机构能力建设。政策制定者应采取次区域特异性策略，例如在能力水平普遍较低的加勒比地区，重点关注基础设施、人力发展和区域合作；在拉丁美洲次区域，则需关注增加卫生投入、加强部门间协作和改善服务整合。

确定的20个优先工作领域需随着新证据、新技术和国家形势的变化而持续修订。定期重复此项评估并吸纳卫生部门以外的利益相关者参与，将是推动持续改进的关键。

总之，通过增强EPHF与PHC的整合、发展人力能力和改善资源分配来应对这些缺口，对于有效响应公共卫生突发事件和构建卫生系统韧性至关重要。各国可通过常规的EPHF评估、明确关键工作领域并优先给予投资和政治支持来提升EPHF能力。