阿片类药物过量死亡下降的原因探析与启示

本文综述了美国阿片类药物过量死亡自2023年峰值后的下降趋势，重点分析了疫情结束（COVID-19 pandemic）的核心影响，并探讨了纳洛酮（naloxone）普及、丁丙诺啡（buprenorphine）处方限制放宽、芬太尼（fentanyl）流?减少及处方类阿片使?下降等多重因素。作者强调死亡人数仍与2019年危机水平相当，警示当前下降可能主要与临时性社会因素??根本性解决，呼吁持续关注与?动。

　　

阿片类药物流行一直是美国持续的国家悲剧。然而，在过去两年中，这一悲剧的发展轨迹出现了显著逆转。数据显示，阿片类药物死亡人数在2023年6月达到峰值，此后逐月持续下降。

数据揭示的趋势

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，自2015年以来，阿片类药物死亡情况发生了显著变化。Y轴显示过去12个月内的死亡人数，X轴显示12个月样本的日期。例如，第一个日期2015年1月显示的是2014年2月至2015年1月期间的死亡人数。红线显示截至2025年3月31日的12个月内所有阿片类药物死亡情况。紫线主要反映芬太尼死亡，还有卡芬太尼（carfentanil）的微小贡献。黑线显示处方阿片类药物（CDC称为“天然和半合成阿片类药物”）的死亡情况。棕线显示海洛因死亡情况。

图中明显的故事是芬太尼（和卡芬太尼）的快速普及。2015年，芬太尼仅占29,000例阿片类药物死亡的20%。到2020年1月，芬太尼占51,000例阿片类药物死亡的近75%。从2015年到2019年，处方阿片类药物和海洛因的死亡人数没有变化。

疫情的影响

然后疫情爆发（阴影区域）。阿片类药物死亡人数在2019年中期已经开始上升，并在几个月后疫情爆发时激增。多项研究将疫情期间阿片类药物死亡的激增与社会经济和心理健康挑战、政府强制封锁、先前健康风险的放大甚至急救人员纳洛酮培训的中断联系起来。到2021年底，芬太尼占81,000例阿片类药物死亡的88%。

疫情期间，海洛因使用量从2020年中期开始减少。这可能与2016年至2021年非法制造芬太尼价格下降50%有关，当时每1,000微克的批量中位价格仅为2美元。如果一剂芬太尼的剂量为200微克，那么原料药成本仅为每剂0.40美元。海洛因使用持续下降，现在仅占阿片类药物死亡的5%。

处方阿片类药物死亡在2021年底开始小幅但持续下降。2015年，处方阿片类药物占阿片类药物死亡的42%。到2025年3月，处方阿片类药物仅占阿片类药物死亡的15%。这仍然是7,500例死亡——一个重大的公共卫生问题！

疫情结束后的变化

疫情于2023年5正式结束。阿片类药物死亡人数在2023年6月之前一直保持高位。然后，突然之间，阿片类药物死亡人数开始下降。图1强烈表明，减少的主要原因是大流行结束了。截至2025年3月，阿片类药物死亡率与2020年1月大致相同。芬太尼导致更多死亡，而海洛因和处方药导致的死亡减少。

图2显示了同一时期甲基苯丙胺和可卡因的死亡率。兴奋剂相关死亡在2023年8月达到峰值，此后持续下降。这种模式与我们关于致命药物过量减少的主要原因是大流行结束的假设一致。

干预措施的作用

将大部分减少归因于疫情的结束并没有削弱许多干预措施对减少阿片类药物死亡的贡献。2023年3月，FDA批准了鼻内纳洛酮的非处方销售。纳洛酮拯救生命。麻醉医师Bonnie Milas博士在2023年FDA咨询委员会会议上发言，敦促批准鼻内纳洛酮，此前她多次救了自己的两个儿子。纳洛酮有一些局限性。45美元的典型价格可能对低收入家庭构成障碍。非专业救援人员需要培训。它必须立即可用。最后，必须有人在场施用纳洛酮。根据CDC的统计，只有9%的致命过量用药被目击。

作为麻醉医师，我们难道不应该是邻居的第一反应者吗？如果你的邻居知道你是麻醉医师，在凌晨2点疯狂敲你的门，因为她十几岁的孩子用药过量，会发生什么？你家里有纳洛酮吗？你能救她的孩子吗？

丁丙诺啡也可能有助于阿片类药物死亡的减少。近半个世纪以来，人们都知道丁丙诺啡在治疗阿片类药物使用障碍方面具有显著疗效。丁丙诺啡可将阿片类药物使用障碍患者的全因死亡率降低60%。非专业媒体严厉批评FDA、DEA、制药业和医生对丁丙诺啡的严重利用不足。其中，最重要的障碍是DEA。由于担心批准会导致大量丁丙诺啡成瘾者，DEA对医生开具丁丙诺啡处方施加了严格限制。DEA优先考虑丁丙诺啡成瘾的假设风险，而不是滥用阿片类药物的患者的真实需求，要求医生要么拥有成瘾医学的分专科执照，要么完成八小时的丁丙诺啡课程。DEA还限制医生仅能用丁丙诺啡治疗30名患者。丁丙诺啡处方限制于2023年1月取消。此外，医生现在可以通过远程医疗开具丁丙诺啡处方，这已知是治疗阿片类药物使用障碍的有效途径。

合成阿片类药物的挑战

芬太尼效力非常强，可以偷偷走私数千剂。卡芬太尼更糟，它比芬太尼强效20倍。2019年，本文的一位合著者（SLS）将卡芬太尼的致命性与热核炸弹进行了比较。2016年6月，加拿大皇家骑警（ presumably without their horses）从中国查获了1公斤卡芬太尼。这足以杀死一半的加拿大人口，超过了任何核武器的能力。由于合成阿片类药物效力如此强，并且如果前体可用则易于合成，警方拦截以阻止流通是徒劳的。

大多数芬太尼是在墨西哥使用来自中国的化学前体制造的。芬太尼并不难合成。几十年前，我（SLS）失去了一位同事，他因用前体（现已无法获得）在桌子抽屉里合成芬太尼而死亡。美国与中国和墨西哥合作，减少芬太尼及其前体流入美国。美国还制裁了芬太尼及其前体的供应商。这些外交努力似乎正在减少芬太尼流入美国。

医学专业的回应

阿片类药物流行的启动，部分原因是积极推广阿片类药物治疗疼痛——第五生命体征。医学专业界（十年后）对不断上升的死亡人数作出回应，修订了阿片类镇痛药的建议。从2016年到2019年，医疗补助参保者的阿片类镇痛药处方量下降了近50%。2022年，CDC发布了关于开具阿片类镇痛药处方的额外指南。该指南强烈支持充分的疼痛管理，但强调需要与患者讨论阿片类药物使用障碍、阿片类药物过量和死亡风险。

被排除的解释

图1和图2中的数据似乎排除了关于阿片类药物死亡率下降的两个 purported 解释。有人提出下降的部分原因是“队列效应”，即易感个体已经死亡。药物过量死亡并未降至疫情前观察到的水平以下，这强烈表明阿片类药物使用者的供应并未减少。另一种解释是下降是由于政治 alignment。数据中没有表明这一点。2017年，唐纳德·特朗普从巴拉克·奥巴马手中接任总统。2021年，乔·拜登从唐纳德·特朗普手中接任总统。2025年，唐纳德·特朗普再次就任总统。在这些过渡期间，药物过量死亡的轨迹没有出现阶梯式变化，表明政治 alignment 没有任何作用。事实上，两党都坚决决心结束阿片类药物滥用 epidemic。

结论与警示

为什么阿片类药物死亡在下降？医生、制药公司、政府机构和公众在过去十年中进行了 consequential 改革。这些改革可能有助于减少处方阿片类药物滥用。这些改革也可能有助于总体死亡的减少。然而，今天的阿片类药物死亡与2019年相同。阿片类药物死亡在2019年是一场危机。阿片类药物死亡在今天仍然是一场危机。

这篇“In the Know”是一个警示性文章，不要将过去24个月阿片类药物死亡的减少解释为我们已经找到了如何减少自我服用阿片类药物死亡的方法。我们今天只能说，疫情的结束与自我服用阿片类药物死亡的持续减少在时间上相关。