《Diabetic Medicine》：Healing through empowerment and active listening (HEALing): A mixed-methods evaluation of the feasibility and acceptability of a nurse-led self-care support intervention for people with diabetic foot ulcers
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本刊推荐：本研究通过混合方法评估了HEALing干预（通过赋能与积极倾听促进愈合）在糖尿病足溃疡（DFU）患者中的可行性、可接受性及初步效果。结果显示该护士主导的自我护理支持干预（三次30分钟面对面课程）具有高招募率（78%）、高保留率（90%）和良好可接受性，并在心理（疾病认知、糖尿病困扰）、行为（足部护理实践）、知识（伤口恶化识别）和临床（HbA1c）指标上均呈现显著改善（p<0.005，Cohen's d=0.8-1.1），为将心理支持纳入常规DFU护理提供了实践依据。
研究背景与意义
糖尿病足溃疡（DFU）作为全球重大健康负担，影响约1860万人，具有高发病率、高死亡率和巨额医疗成本的特点。约50%的DFU会发生感染，20%需住院治疗，其中15%-20%导致下肢截肢。溃疡愈合后一年内复发率高达42%，而DFU缓解期患者11年随访死亡率达64%。DFU的慢性复杂性给患者、家庭和医疗系统带来沉重负担，并导致患者身心痛苦。
DFU管理要求患者持续参与多种自我护理实践，包括正确伤口护理、足部护理以防止恶化或新溃疡发生、糖尿病自我管理以及定期参加多学科诊疗。然而，自我护理参与度低、多学科团队护理频率不足、足部筛查不充分等问题普遍存在。DFU管理的复杂性和持续的自我护理需求常导致情绪困扰、疾病疲劳、对伤口恶化的恐惧和愈合不确定性等心理负担，这些会削弱治疗动机和参与度，使自我护理行为复杂化。尽管许多干预措施侧重于自我护理教育，但往往忽视疾病的情感影响，缺乏共情。因此，需要超越教育，整合心理支持，促进情绪调整，赋能患者进行可持续的适应性自我护理的策略。
为应对这些挑战，HEALing（通过赋能和积极倾听促进愈合）干预措施应运而生。这是一个由护士主导、诊所整合的项目，旨在通过赋能和积极倾听支持DFU自我护理。该干预基于自我决定理论（SDT），并借鉴了动机性访谈（MI）技术，通过促进自主性、建立信心和增强内在动机，强化患者优势并培养关联性，支持心理调整，赋能个体对DFU自我护理承担持续、自适应的责任。
研究方法
本研究采用收敛性混合方法，结合单臂混合有效性-实施性先导试验和定性研究。研究在新加坡中部和北部一个大型初级医疗集群的八家综合诊疗所进行，这些诊所通过DEFINITE Care项目（初级和三级护理中的糖尿病足）与三级医院专家共同管理约1400例新发DFU/年。
参与者纳入标准为：有活动性DFU、年龄≥21岁、在参与诊疗所接受伤口护理、可提供知情同意。排除标准包括：趾压<30 mmHg、活动性骨髓炎、Charcot足、或认知、听力或视觉障碍。目标样本量为25-30名参与者。 facilitators（干预实施者）为在各参与诊疗所提供常规DFU护理的伤口护理护士（WCN）。每位WCN在提供HEALing前完成了20小时的培训。
HEALing干预是一个简短、低强度的项目，旨在增强自主性并支持情绪调整以促进DFU自我护理。它由DFU患者和初级保健伤口护理护士通过形成性定性研究共同设计。干预开始于一个卡片分类练习，让DFU患者确定自我护理优先事项，支持其自主性。核心MI技术（如积极和反思性倾听）通过促进联系来增强参与度。使用Ask-Offer-Ask框架，HEALing提供基于许可的、符合个人兴趣的定制信息。这种个性化方法在培养关联性和心理健康的同时，增强了能力感（内在动机的关键驱动因素）。
干预嵌入伤口护理服务中，由训练有素的伤口护理护士在2周间隔内进行三次、每次30分钟的面对面课程。课程大纲围绕自我管理/自我护理技能及目标设定、情绪管理（接受与希望）、HEALing实践（超越足病的生活）等主题展开。
数据收集包括患者报告结局测量（PROM）问卷和临床变量（HbA1c），在基线（第一次HEALing课程前）和干预后4周进行。此外，在干预后4周对参与者和伤口护理护士facilitators进行深入访谈以评估可接受性。主要评估可行性（招募、保留、出席率、数据完整性）、可接受性（定性访谈）和实施情况（干预交付时间）。通过比较基线与干预后4周的心理（疾病信念、足部护理信心、糖尿病困扰、生活质量、自主支持）、行为（足部护理实践）、知识（伤口恶化知识）和临床（HbA1c）结局的变化来评估潜在有效性。数据分析采用描述性统计、配对样本t检验和主题分析。
研究结果
参与者特征与可行性： 2024年8月至9月期间，共筛查45人，37人符合条件，8人拒绝参与，29人同意（入组率78%）。3名参与者退出，26人完成了为期6周的HEALing干预（包括所有课程和干预后评估），保留率达90%。退出的参与者均为男性，平均创面面积较小（1.7 ± 0.9 cm2），更可能为复发性DFU（67%），血糖控制欠佳[平均HbA1c 90 ± 31 mmol/mol (10.4 ± 2.8%)]，多发性并发溃疡（67%），三分之一有截肢史。完成干预后评估的26名参与者平均年龄64±10岁，男性占69%，平均糖尿病病程20±11年，平均HbA1c 83±18 mmol/mol (9.7±1.6%)，平均DFU病程11±8周，复发性DFU占46%，有截肢史者占46%。
HEALing课程平均时长为32分钟（范围15-50分钟）。在所有课程中，最常被参与者认定为“管理得不太好/有很大困难”的HEALing主题是“我对伤口的恐惧和挫折”（n=18），其次是“HbA1c管理”（n=14）、“识别伤口恶化”（n=11）和“遵循饮食建议”（n=11）。
初步有效性结果： 从基线到干预后4周，所有测量的心理、行为、知识和健康相关生活质量（HRQoL）结局均观察到统计学显著改善（所有p < 0.005；Cohen's d = 0.8–1.1）。具体而言，简要疾病感知问卷（BIPQ）得分显著降低（表示疾病感知改善），足部护理信心量表（FCCS）、医疗气候问卷（HCCQ，评估自主支持感知）、糖尿病足自我护理行为量表（DFSBS）得分显著提高，糖尿病困扰量表（DDS）总分及其各维度（情绪、医患、方案、人际）得分显著降低，HRQoL EQ VAS评分显著提高，糖尿病足溃疡恶化预警迹象知识问卷（WS-DFUD-KQ）得分显著提高。
临床结果： 在19名有可用数据的参与者中，从基线到干预后4周，HbA1c观察到统计学显著改善（p = 0.002；Cohen's d = 0.8）。干预后，21%的参与者达到目标HbA1c水平[<53 mmol/mol (7%)]，79%的参与者较基线有所降低，平均HbA1c为65 ± 19 mmol/mol (8.1% ± 1.7)。
可接受性： 对26名DFU参与者和10名伤口护理护士facilitators的半结构化访谈进行主题分析，揭示了与SDT心理需求（能力、关联性、自主性）一致的六个关键主题：
- 1.
知识增强：参与者表示对DFU感染和自我护理的理解改善，增强了信心、决策能力和控制感。
- 2.
情绪愈合：干预创造了一个安全、非评判性的情绪表达空间，帮助处理内疚、恐惧和挫折感，促进信任和情绪安全。
- 3.
我的向导在身边：参与者将facilitators描述为尊重、合作的伙伴，倾听和引导而非指挥，这种自主支持关系培养了个人能动性、信任和动机。
- 4.
对材料的满意度：干预材料（尤其是卡片分类游戏）被描述为清晰、相关、易用，能促进自我反思、明确关切、确定优先事项并建立自我意识。
- 5.
理想的日程安排：干预的灵活性和与常规伤口护理预约的结合被视为关键优势，最大限度地减少了干扰，支持了长期参与。
- 6.
自主权带来的力量：参与者和facilitators都认为改变是个人化、具有挑战性且自我导向的。参与者描述了从抗拒和情绪挣扎转向更大信心和行动准备度的转变，将此归因于HEALing富有同情心、支持自主的方法。
伤口护理护士facilitators也报告了实施干预面临的实际挑战，包括资源限制和需要额外培训以建立信心。
讨论
本先导研究表明，在初级保健机构的常规DFU护理中嵌入简短、护士主导、以人为本的心理干预是可行且可接受的。低损耗率、高参与度和积极反馈表明了其实际可行性。由现有伤口护理护士在不中断常规服务的情况下实施，显示了可扩展性和可持续性的潜力。
HEALing通过利用现有基础设施，在不造成显著系统负担的情况下提供整体、以人为本的护理。它超越了传统教育模式，将行为和心理支持整合到常规护理中，符合关于DFU心理负担和整合护理需求的证据。
该干预在常规DFU护理中也表现出可接受性。定性访谈结果与可接受性理论框架（TFA）结构（如干预连贯性、情感态度、负担、自我效能等）相符。定量结果显示了心理、知识和行为结局的显著改善。这些一致的变化可能反映了干预的综合、以人为本的设计以及在既定临床关系中的实施。定性数据证实了这些发现。
干预的可接受性和参与度得益于其基于SDT、通过MI传递的共情、非评判、以人为本的沟通风格。参与者将情绪关切确定为主要需要支持的领域，并表示HEALing培养了情绪安全感、自我效能感和内在动机。这些发现与支持动机性沟通在DFU诊疗中（特别是在改善减压依从性方面）的证据一致。
值得注意的是，血糖管理是HEALing内的一个关键优先事项。观察到的HbA1c改善与定性发现一致。尽管干预后水平改善，平均HbA1c仍高于目标，表明持续风险和对持续支持的需求。
研究优势与局限性
优势包括在HEALing干预试点过程中吸纳了DFU患者和临床医生参与，增强了其相关性及其在常规DFU护理中整合的潜力。与伤口护理护士和DFU患者的合作确保了其在临床工作流程中的实际适用性和可接受性。混合方法设计提供了对可行性、可接受性和初步结局的全面评估，定性数据丰富了定量结果的解释。此外，该先导研究通过展示将以人为本的心理支持嵌入护士主导的DFU护理的可行性，推进了实施科学。
局限性包括单臂设计、小样本量和短暂的随访时间，这限制了普适性并排除了因果推断。短期持续时间限制了对长期有效性和可持续性的结论。虽然自我报告措施可能受社会期望偏倚影响，但通过与定性数据的三角验证 mitigated 了这种风险。未来研究应采用随机对照试验，包含更大、更多样化的样本和更长的随访期，以评估有效性、可持续性和成本效益。此外，评估干预保真度、护士培训和组织准备度对于成功广泛实施至关重要。
结论
本先导研究表明，HEALing干预是一种可行、可接受且有前景的方法，可在常规护士主导的护理中支持DFU患者的自我护理。其以人为本、融合心理学的设计促进了心理、行为和临床结局的显著改善。由训练有素的伤口护理护士在现有路径中实施，HEALing有潜力提供一个可扩展、可持续的模式，将心理支持整合到DFU管理中。这些发现支持通过更大规模、对照试验和延长随访期进行进一步评估，以增强普适性和现实世界适用性。
