老年创伤患者压力性损伤发生相关因素：衰弱与营养状况的显著影响

《Healthcare》：Factors Associated with Pressure Injury Occurrence in Older Trauma Patients

本研究通过回顾性分析3418例≥65岁老年创伤患者数据，发现衰弱（mFI-5评分）、低BMI、低白蛋白血症及住院时间延长是医院获得性压力性损伤（HAPU）的独立预测因素。值得注意的是，在多元模型中生理性衰弱比 chronological age 更具预测价值，提示临床应建立以衰弱评估为核心的早期预警体系。

　　

Abstract

背景与目的：老年群体对应激和创伤更为脆弱。尽管压力性损伤（PIs）被视为重要并发症，但衰弱对亚洲老年创伤患者PI发生的影响尚未充分探讨。本研究旨在探讨≥65岁老年患者医院获得性压力性损伤（HAPU）的发生因素，包括衰弱。

方法：本研究为回顾性二次数据分析，纳入2020年1月1日至2023年12月31日某区域创伤中心（含ICU和创伤病房）收治的3418例老年创伤患者。排除入院时已存在PI（POA）的患者以严格分析新发PI。采用mFI-5评估衰弱。

结果：参与者平均年龄77.33岁。住院期间，2.5%（n=84）的患者发生新发PI。多因素逻辑回归分析显示，较高的衰弱评分（OR=1.59, 95%CI:1.26–2.02）、较低的BMI（OR=0.93, 95%CI:0.86–0.99）、低白蛋白血症（OR=0.55, 95%CI:0.36–0.84）及住院时间延长（OR=1.05, 95%CI:1.04–1.06）与PI发生独立相关。chronological age在多变量模型中不具显著预测性。

结论：衰弱、营养状况（BMI、白蛋白）及住院时间是老年创伤患者HAPU的重要相关因素。

1. 1.
   引言
   老年个体表现出衰弱、疲劳、体重减轻、平衡能力下降、活动减少、表现迟缓、社交退缩、轻度认知改变以及对应激源的高脆弱性。因此，老年人创伤发生率逐渐上升。在韩国，≥60岁人群占所有严重创伤患者的51.3%，其中60多岁占23.2%，70多岁占16.1%，≥80岁占12.0%。韩国老年人主要的受伤机制是跌倒和滑倒，其次是交通事故（TAs）、碰撞、中毒和撕裂伤。此外，与所有受伤患者平均住院天数（LOS）13天相比，老年受伤患者的平均LOS更长，为16天。

老年创伤患者的预后已知归因于众多因素，不仅包括损伤严重度评分（ISS），还包括与衰弱相关的年龄相关生理变化、合并症、营养不良和功能状态下降。衰弱随年龄增长而增加，在女性中比男性更普遍，在慢性病患者中更常见，并增加跌倒和骨折等创伤的发生率。由于基础疾病，老年创伤患者在治疗和恢复期间发生并发症的可能性更高，与年轻创伤患者相比显示出更高的并发症发生率。据报道，在老年患者中，发生压力性损伤（PI）作为并发症的患者死亡风险显著高于未发生者。

老年创伤患者的一个重要预后因素是受伤身体区域；头颈部损伤的死亡率显著更高，而四肢和骨盆损伤常与出院后功能状态改变相关。根据先前研究，2.5%的老年髋部骨折创伤患者围手术期发生PIs。围手术期PIs更常发生在老年男性患者中，PI组1年死亡率比无PI组增加2.5倍。

根据先前研究，患者发生PI的风险因素多样，包括患者特征、入院途径、LOS、内在因素（如意识水平、营养状况）、医疗器械使用和血管加压药使用。急诊科（ED）的老年创伤患者处于易受外在因素（如背板、ED担架、MRI或计算机断层扫描台）诱发PI的环境；因此，从住院初始阶段管理可预防的PI至关重要。

因此，需要综合评估指南。虽然先前研究已确定一般风险因素，但与西方人群相比，衰弱（通过mFI-5测量）在亚洲老年创伤患者背景下的具体影响尚未得到充分探索。此外，区分衰弱与chronological age的独立效应需要详细研究。本研究旨在利用mFI-5评估超越简单年龄的生理储备，探讨≥65岁老年创伤患者医院获得性PIs发生的相关因素。

1. 2.
   材料与方法
   2.1. 研究设计
   本研究为回顾性二次数据分析，使用韩国创伤数据库（KTDB）注册数据和电子病历（EMR）合并的数据。

2.2. 参与者

本研究利用2020年1月1日至2023年12月31日四年期间通过仁川某三级医院区域创伤中心收治的≥65岁老年创伤患者（n=3468）的病历和KTDB数据。KTDB是一个国家创伤数据录入程序，收集从区域创伤中心传输的创伤患者相关信息，以建立创伤护理系统基础，并通过收集为创伤相关研究和政策制定提供基础数据。排除创伤史不明确者（n=3）、到院已死亡者（DOA；n=3）以及分析关键信息缺失者（n=44）后，共有3418人被纳入最终分析。具体而言，在初始皮肤评估中确定入院时已存在压力性损伤（POA）的患者被排除在研究人群之外，以确保分析仅聚焦于医院获得性压力性损伤（HAPU）。除非脊柱不稳定禁忌，患者每2小时更换体位一次，并根据机构PI预防指南使用气垫床。2023年新增了关于医疗器械相关PIs和PI手术管理的章节。

2.3. 工具

调查项目收集并分类为一般特征（性别、年龄、体重指数[BMI]、同居家人情况、合并症情况、吸烟、饮酒、就业状况）、衰弱和临床特征。

2.3.1. BMI

本研究中，BMI根据病历中的身高（米）和体重（千克）计算为kg/m²。BMI切点根据亚洲和太平洋人群标准分类为体重过轻（<18.5 kg/m²）、正常体重（18.5–22.9 kg/m²）、超重（23–24.9 kg/m²）和肥胖（≥25 kg/m²）。在逻辑回归模型中，BMI作为连续变量分析，以捕捉每单位下降的线性风险，避免分类造成的信息丢失。

2.3.2. 改良衰弱指数（mFI-5）

本研究中，使用mFI-5评估因创伤入院的老年患者的衰弱情况。mFI-5评估以下项目：糖尿病（DM）、需要药物治疗的高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭（CHF）和部分依赖的功能状态，每项适用项目计1分（范围0-5）。五项总分越高表示衰弱状态越严重。“部分依赖的功能状态”是根据入院时病史采集获得的患者伤前基线状态确定的，而非创伤引起的急性功能下降。

2.3.3. 临床特征

临床特征包括事故类型、初始测量的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（mABP）、体温（BT）、脉搏率（PR）、血清白蛋白水平（g/dL）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）、加权修订创伤评分（RTS）、最严重受伤身体区域、损伤严重度评分（ISS）、LOS、临床结局（死亡/生存）以及住院期间新发PIs。“发生”严格指住院期间新发的PIs。血清白蛋白水平≤3.5 g/dL定义为低白蛋白血症。

事故类型分类为TA（由用于运送人员或货物的交通工具引起的所有运输事故）、跌倒（从较高处跌落或被推下、在楼梯上滑倒或滚动、跳下等）、滑倒（在同一平面上脚着地滑倒或绊倒）和其他事故。

GCS计算从最低3分（最差）到最高15分（最佳），其中GCS评分3–8、9–12和13–15分别表示重度、中度和轻度头部损伤。

加权RTS是患者入院时GCS、收缩压和呼吸频率评分分别乘以其相应常数后的总和。范围从最低0到最高7.8408，分数越高表示生存概率越高，评分低于4的患者需要在专科创伤中心治疗。

最严重受伤身体区域指以下身体分区中受伤最严重的区域：头/颈、面部、胸部、腹部、四肢/骨盆和体表。本研究中，指具有最高简明损伤定级（AIS）分数的身体区域，该分数根据生命危险程度以1至6级表示损伤严重程度。

ISS是一种通过评分评估多发伤严重程度的方法。身体分为六个区域（头/颈、面部、胸部、腹部、四肢、体表），每个损伤按严重程度用AIS评分，ISS计算为三个最严重受伤身体区域的最高AIS分数的平方和。ISS = (第一AIS分数)²+ (第二AIS分数)²+ (第三AIS分数)²。

已知ISS≥16时死亡率急剧上升，通常评分1–8定义为轻度创伤，9–15为中度创伤，16–24为重度创伤，≥25为极重度创伤。

PIs由训练有素的护士在入院时及之后每日使用NPUAP分期系统并借助Braden量表进行评估。评估包括骨突部位的皮肤检查。仅将住院期间新发的PIs（HAPU）归类为“发生”。1期至4期以及不可分期的损伤均纳入事件组。

2.4. 伦理考量

在收集原始数据集之前，已向仁川G医院区域创伤中心主任说明本研究目的后获得数据使用许可。随后，本研究获得G大学机构审查委员会（IRB）批准（IRB编号：1044396-202501-HR-016-01），由于研究的回顾性性质，豁免知情同意。

2.5. 数据分析

使用IBM SPSS版本26分析数据。所有分析的统计学显著性阈值设定为p < 0.05。参与者的一般和临床特征使用实数、百分比、均值和标准差计算。缺失数据采用完整病例分析处理；关键预测变量缺失值的患者被排除在回归模型之外。采用t检验和χ²检验确定根据PI分组的一般和临床特征的差异。

进行多因素逻辑回归分析以检查与PI相关的因素。多因素逻辑回归分析包括单变量分析中PI存在显著差异的变量。在进行多因素逻辑回归之前，进行Hosmer和Lemeshow检验以确定模型拟合优度。使用方差膨胀因子（VIF）检查多重共线性，并使用C统计量（曲线下面积，AUC）评估模型区分度。

1. 3.
   结果
   3.1. 参与者的一般特征和衰弱情况
   参与者平均年龄为77.33岁（SD=8.04）。其中，45.4%（n=1553）为男性，68.8%（n=2352）有同居家人，12.9%（n=441）吸烟，22.1%（n=757）饮酒，22.4%（n=765）就业，96.2%（n=2901）有合并症。在老年创伤患者中，16.1%（n=552）衰弱评估工具得分为0，33.3%（n=1139）得分为1，32.2%（n=1102）得分为2，18.3%（n=625）得分为3或更高。

3.2. 参与者的临床特征

导致创伤的最常见事故类型是滑倒（54.7%，n=1869），其次是TA和跌倒。低白蛋白血症参与者比例为15.9%（n=513）。入院时，GCS评估将0.4%（n=15）分类为重度，1.8%（n=62）为中度，85.1%（n=2910）为轻度。关于GCS，12.6%因插管/镇静“无法评估”；这些患者使用加权RTS和ISS（考虑了生理严重程度）纳入多变量分析。

最常见的首要受伤部位是四肢/骨盆（41.5%，n=1417）。平均加权RTS评分为7.68±0.59。基于ISS，26%（n=887）被分类为轻度，50.1%（n=1711）为中度，13.5%（n=460）为重度，10.5%（n=360）为极重度。入院后，7.5%（n=256）的参与者死亡，92.5%（n=3162）存活。平均LOS为14.31天（SD=13.03）。住院期间，2.5%（n=84）的参与者发生PI。

3.3. 根据一般特征和衰弱的PI发生情况

单变量分析显示，PI组年龄（t=2.29, p=0.011）和衰弱评分（t=5.312, p<0.001）显著高于非PI组，BMI（t=-2.547, p=0.005）显著低于非PI组。

3.4. 根据临床特征的PI发生情况

单变量分析表明，PI组的PR（t=2.291, p=0.012）、ISS（t=2.690, p=0.004）和LOS（t=8.271, p<0.001）显著高于非PI组，mABP（t=-1.905, p=0.028）和白蛋白水平（t=-5.026, p<0.001）显著低于非PI组。所有受试者的平均LOS为14.31天，而PI组的平均LOS显著更长，为35.37天。

3.5. 与PI发生相关的因素

在进行逻辑回归分析之前，进行Hosmer-Lemeshow检验以确认模型拟合优度。结果显示模型合适（χ²检验=7.745, p=0.459）。模型表现出可接受的区分度，C统计量（AUC）为0.86。所有预测变量的VIF值均低于2.5，表明无显著多重共线性。此外，检查了回归分析的标准残差，确认连续变量接近对角线，形成直线模式。

在逻辑回归模型（输入模式）中，分析了年龄、BMI、mFI-5、mABP、PR、白蛋白、ISS、LOS等变量。逻辑回归分析显示，低BMI、高衰弱、低白蛋白水平和长LOS与PI发生独立相关（R²=19.1%, p值分别为p=0.026, p<0.001, p=0.005, p<0.001）。值得注意的是，虽然年龄在单变量分析中显著，但在多变量模型中不显著（p=0.133），而mFI-5仍然高度显著（p<0.001）。

1. 4.
   讨论
   本研究试图密切调查通过某三级医院区域创伤中心收治的≥65岁老年创伤患者的特征，并探讨影响PI发生的因素，包括衰弱程度。本研究结果表明，老年创伤患者死亡率为7.5%，住院期间PI发生率为2.5%。虽然本研究未调查PI发生时间以确定是否发生在ED，但先前研究报道，5.2%的通过救护车到达ED的受试者在ED停留期间发生PI，7.8%在总住院期间发生PI。对于老年人，发生PI可能是增加死亡率的因素，并且由于PI可能在短时间内发生，从ED开始进行彻底的PI发生筛查非常重要。

本研究中，对老年患者创伤原因的调查显示，滑倒最为常见，其次是TA。这与先前结果相似，其中跌倒和滑倒被确定为韩国老年人群的主要受伤机制；然而，本研究中老年人TA的比例也很高。

最常见的首要受伤部位是四肢/骨盆，占所有参与者的41.5%。先前研究报道，2.5%的髋部骨折老年患者围手术期发生PI，而发生PI的患者1年死亡率比未发生者高2.5倍。本研究中，PI组死亡率有较高趋势（11.9% vs. 7.4%, p=0.137）。然而，这种差异未达到统计学显著性，可能由于PI病例数有限（n=84）。因此，需要涉及更多患者的大规模进一步研究来阐明PI发生与死亡率之间的关系。TA主要与严重创伤相关；因此，有必要提高对TA的认识，并为老年人制定积极的预防策略。

本研究结果表明，影响压力性损伤发生的因素包括BMI、衰弱、白蛋白水平和LOS。一个有趣的发现是“年龄悖论”，即chronological age在多变量模型中失去显著性，而衰弱（mFI-5）仍然是强预测因子。这表明生理储备和功能状态是比年龄更准确的组织活力和恢复决定因素。这支持了创伤护理从基于年龄的风险分层转向基于衰弱的风险分层。本研究中，老年创伤患者的平均LOS为14.31天。然而，PI组的平均LOS为35.37天，显著长于非PI组。根据韩国疾病控制与预防机构的报告，2022年所有住院患者中受伤患者比例为15.4%，在疾病组中排名第一。此外，受伤患者的平均LOS为13天，并且LOS随年龄增长而增加，因此老年患者的伤害预防和并发症管理很重要。

另一方面，参与者的ISS并不是显著影响PI发生的因素，可能是因为高ISS与早期死亡率密切相关，导致病情严重患者的LOS相对较短。本研究中，比较非幸存者组和幸存者组的中位ISS显示，非幸存者组的中位ISS为25，显著高于幸存者组的中位ISS 9。本研究结果表明，低BMI和低白蛋白血症是影响PI发生的因素。低BMI和低白蛋白血症是PI发生的已知风险因素。据报道，低BMI个体发生PI的风险高于高BMI个体，因为骨突周围组织更容易受到外部压力引起的张力和拉伸，导致缺血和坏死的可能性增加。低白蛋白血症被报道为PI的独立风险因素，因为它导致液体从血管内空间转移到皮下组织，使该区域更容易发生压力性损伤。然而，也有报道称，作为生物标志物，低白蛋白血症对PI早期发生的预测效应相对低于血红蛋白。本研究中，未发现Hb是与PI发生相关的显著因素，需要进一步研究以确定这是否归因于创伤患者的特征。

PI的发生可能对老年创伤患者的临床结局产生负面影响。因此，我们建议从ED开始实施积极的预防策略。这包括入院时常规筛查mFI-5和白蛋白水平。对于被识别为高风险（高衰弱、低BMI）的患者，无论其chronical age如何，采取涉及早期营养支持团队和立即应用压力再分布表面的多学科方法至关重要。

尽管已经建立了各种预测PI发生的指标，但对于ED入院时衰弱、低BMI和白蛋白水平的老年患者，需要更积极的预防策略。

本研究有几个局限性。首先，作为一项回顾性研究，因果关系，特别是LOS和PI之间的因果关系，应谨慎解释，因为可能存在反向因果关系（即PIs延长LOS）。其次，注册表中没有关于PI分期（例如，1期与4期）、具体护理干预措施（例如，翻身频率）和受试者详细特征的详细数据。第三，与其他研究相比，PI发生率相对较低（2.5%）可能是由于我们的分母中包含了轻度创伤患者（ISS<9）。最后，白蛋白水平可能受到创伤急性期反应的影响。

1. 5.
   结论
   总之，本研究表明，衰弱（mFI-5）、营养状况（BMI、白蛋白）和住院时间是老年创伤患者医院获得性压力性损伤发生的重要相关因素。显著的是，衰弱是比chronological age更优的预测因子。这些发现强调需要建立一种结合衰弱和营养筛查的综合评估方案，在患者到达急诊科时立即实施。未来需要前瞻性、多中心研究来验证这些发现，并评估针对衰弱的预防措施的有效性。