《Healthcare》：Awareness, Perceptions, and Use of Oral Nicotine Pouches Among Jazan University Students in Saudi Arabia: A Cross-Sectional Study
1. 引言
老年人群因表现出衰弱、疲劳、体重减轻、平衡能力下降、活动减少、表现迟缓、社会退缩、轻度认知改变以及对压力源的高度脆弱性，其创伤发生率正逐渐增加。在韩国，≥60岁人群占所有严重创伤患者的51.3%，其中60多岁占23.2%，70多岁占16.1%，≥80岁占12.0%。韩国老年人创伤的主要致伤机制是跌倒和滑倒，其次是交通事故（TA）、碰撞、中毒和撕裂伤。此外，与所有受伤患者平均住院时间（LOS）13天相比，老年受伤患者的平均住院时间更长，为16天。
老年创伤患者的预后不仅与损伤严重程度评分（ISS）有关，还与衰弱相关的年龄相关生理变化、合并症、营养不良和功能状态下降有关。衰弱随年龄增长而增加，在女性中比男性更普遍，在慢性病患者中更常见，并增加跌倒和骨折等创伤的发生率。由于基础疾病，老年创伤患者在治疗和恢复期间发生并发症的可能性更高，与年轻创伤患者相比，并发症发生率更高。据报道，在老年患者中，发生压力性损伤（PI）作为并发症的患者与未发生PI的患者相比，死亡风险显著增加。
创伤患者发生PI的风险因素多种多样，包括患者特征、入院途径、LOS、内在因素（如意识水平、营养状态）、医疗器械使用和血管加压药使用。急诊科（ED）的老年创伤患者处于易受外部因素（如背板、ED担架、MRI或计算机断层扫描台）诱导PI的环境；因此，从住院初期开始管理可预防的PI非常重要。
虽然既往研究已确定了一般风险因素，但与西方人群相比，衰弱（通过mFI-5测量）在亚洲老年创伤患者中的具体影响尚未得到充分探讨。此外，区分衰弱与生理年龄的独立效应需要详细研究。本研究旨在利用mFI-5评估超越单纯年龄的生理储备，调查与≥65岁老年创伤患者发生医院获得性PI相关的因素。
2. 材料与方法
2.1. 研究设计
本研究是一项回顾性二次数据分析，利用韩国创伤数据库（KTDB）登记数据和电子病历（EMR）合并的数据。
2.2. 参与者
本研究利用了一家三级医院地区创伤中心在2020年1月1日至2023年12月31日四年期间收治的≥65岁老年创伤患者（n = 3468）的病历和KTDB数据。排除创伤史不明确（n = 3）、到院死亡（DOA；n = 3）以及关键分析信息缺失（n = 44）的患者后，共有3418人被纳入最终分析。具体而言，在初步皮肤评估中确定入院时已存在压力性损伤（POA）的患者被排除在研究人群之外，以确保分析仅关注医院获得性压力性损伤（HAPU）。除非脊柱不稳定禁忌，患者每2小时翻身一次，并根据机构PI预防指南使用气垫床。
2.3. 工具
调查项目收集并分类为一般特征（性别、年龄、体重指数[BMI]、同居家人情况、合并症情况、吸烟、饮酒、就业状况）、衰弱和临床特征。
2.3.1. BMI
在本研究中，BMI根据病历中的身高（米）和体重（kg）计算为kg/m2。BMI切点根据亚洲和太平洋人群的标准分类为体重过轻（<18.5 kg/m2）、正常体重（18.5–22.9 kg/m2）、超重（23–24.9 kg/m2）和肥胖（≥25 kg/m2）。在逻辑回归模型中，BMI作为连续变量进行分析，以捕捉与每单位减少相关的线性风险，防止分类造成的信息丢失。
2.3.2. 改良衰弱指数（mFI-5）
在本研究中，使用mFI-5评估因创伤入院的老年患者的衰弱情况。mFI-5评估以下项目：糖尿病（DM）、需要药物治疗的高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭（CHF）和部分依赖的功能状态，每项适用得1分（范围0-5）。五个项目总分越高，表明衰弱状态越严重。“部分依赖的功能状态”是根据入院时病史采集获得的患者受伤前基线状态确定的，而不是由创伤引起的急性功能下降。
2.3.3. 临床特征
临床特征包括事故类型、初始测量的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（mABP）、体温（BT）、脉搏（PR）、血清白蛋白水平（g/dL）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、加权修订创伤评分（RTS）、最严重受伤身体区域、损伤严重程度评分（ISS）、LOS、临床结局（死亡/存活）以及住院期间新发PI。“发生”严格指住院期间新发的PI。血清白蛋白水平≤3.5 g/dL定义为低白蛋白血症。
事故类型分为TA（由用于运送人员或货物的交通工具引起的所有运输事故）、跌倒（从较高处坠落或被推下、在楼梯上滑倒或翻滚、跳跃等）、滑倒（在同一水平面上滑倒或绊倒，脚着地）和其他事故。
GCS计算从最低3分（最差）到最高15分（最好），其中GCS评分3-8、9-12和13-15分别表示重度、中度和轻度头部损伤。
加权RTS是患者入院时GCS、收缩压和呼吸频率评分的总和，每个评分乘以其各自的常数。其范围从最低0到最高7.8408，分数越高表示存活概率越高，分数低于4的患者需要在专业创伤中心接受治疗。
最严重受伤身体区域是指以下身体分区中受伤最严重的区域：头/颈、面部、胸部、腹部、四肢/骨盆和外部。在本研究中，它指的是具有最高简明损伤评分（AIS）的身体区域，该评分根据生命危险程度从1到6分为六个等级。
ISS是一种通过评分来评估多发伤严重程度的方法。身体分为六个区域（头/颈、面部、胸部、腹部、四肢、外表面），每个损伤按严重程度用AIS评分，ISS计算为三个最严重受伤身体区域中最高AIS评分的平方和。ISS = (第1个AIS评分)2+ (第2个AIS评分)2+ (第3个AIS评分)2。已知当ISS≥16时死亡率急剧上升，通常将1-8分定义为轻度创伤，9-15分为中度创伤，16-24分为重度创伤，≥25分为极重度创伤。
PI由经过培训的护士在入院时及之后每天使用NPUAP分期系统（使用Braden量表）进行评估。评估包括骨突部位的皮肤检查。只有住院期间新发的PI（HAPU）被归类为“发生”。1期至4期以及不可分期损伤均纳入事件组。
2.4. 伦理考量
在收集原始数据集之前，已向仁川G医院地区创伤中心主任解释本研究目的后获得数据使用许可。随后，本研究获得G大学机构审查委员会（IRB）批准（IRB No. 1044396-202501-HR-016-01），由于研究的回顾性性质，豁免知情同意。
2.5. 数据分析
数据使用IBM SPSS 26版进行分析。所有分析的统计显著性阈值设定为p < 0.05。参与者的总体和临床特征使用实际数字、百分比、均值和标准差计算。缺失数据采用完整病例分析处理；关键预测变量缺失值的患者被排除在回归模型之外。进行t检验和χ2检验以确定按PI分组的患者一般和临床特征的差异。
进行多因素逻辑回归分析以检查与PI相关的因素。多因素逻辑回归分析包括单因素分析中PI差异显著的变量。在进行多因素逻辑回归之前，进行Hosmer和Lemeshow检验以确定模型的拟合优度。使用方差膨胀因子（VIF）检查多重共线性，并使用C统计量（曲线下面积，AUC）评估模型区分度。
3. 结果
3.1. 参与者的一般特征和衰弱情况
参与者的平均年龄为77.33岁（SD = 8.04）。其中，45.4%（n = 1553）为男性，68.8%（n = 2352）有同居家人，12.9%（n = 441）吸烟，22.1%（n = 757）饮酒，22.4%（n = 765）就业，96.2%（n = 2901）有合并症。在老年创伤患者中，16.1%（n = 552）在衰弱评估工具上得分为0，33.3%（n = 1139）得分为1，32.2%（n = 1102）得分为2，18.3%（n = 625）得分为3或更高。
3.2. 参与者的临床特征
导致创伤的最常见事故类型是滑倒（54.7%，n = 1869），其次是TA和跌倒。低白蛋白血症参与者的比例为15.9%（n = 513）。入院时，GCS评估将0.4%（n = 15）分类为重度，1.8%（n = 62）分类为中度，85.1%（n = 2910）分类为轻度。关于GCS，12.6%因插管/镇静而“无法评估”；这些患者被纳入多因素分析，使用加权RTS和ISS，这些指标考虑了生理严重程度。
最常见的原发受伤部位是四肢/骨盆（41.5%，n = 1417）。平均加权RTS评分为7.68 ± 0.59。根据ISS，26%（n = 887）被分类为轻度，50.1%（n = 1711）为中度，13.5%（n = 460）为重度，10.5%（n = 360）为极重度。入院后，7.5%（n = 256）的参与者死亡，92.5%（n = 3162）存活。平均LOS为14.31天（SD = 13.03）。住院期间，2.5%（n = 84）的参与者发生了PI。
3.3. 按一般特征和衰弱分组的PI发生情况
单因素分析显示，与无PI组相比，PI组的年龄（t = 2.29, p = 0.011）和衰弱评分（t = 5.312, p < 0.001）显著更高，BMI（t = -2.547, p = 0.005）显著更低。
3.4. 按临床特征分组的PI发生情况
单因素分析表明，与无PI组相比，PI组的PR（t = 2.291, p = 0.012）、ISS（t = 2.690, p = 0.004）和LOS（t = 8.271, p < 0.001）显著更高，mABP（t = -1.905, p = 0.028）和白蛋白水平（t = -5.026, p < 0.001）显著更低。所有受试者的平均LOS为14.31天，而PI组的平均LOS显著更长，为35.37天。
3.5. 与PI发生相关的因素
在进行逻辑回归分析之前，进行了Hosmer-Lemeshow检验以确认模型的拟合优度。结果显示模型是合适的（χ2检验 = 7.745, p = 0.459）。模型显示出可接受的区分度，C统计量（AUC）为0.86。所有预测变量的VIF值均低于2.5，表明没有显著的多重共线性。此外，我们检查了回归分析中的标准化残差，并确认连续变量接近对角线，形成直线模式。
在逻辑回归模型（输入模式）中，分析了年龄、BMI、mFI-5、mABP、PR、白蛋白、ISS、LOS等变量。逻辑回归分析显示，低BMI、高衰弱、低白蛋白水平和长LOS与PI发生独立相关（分别为p = 0.026, p < 0.001, p = 0.005, p < 0.001）。值得注意的是，虽然年龄在单因素分析中显著，但在多因素模型中不显著（p = 0.133），而mFI-5仍然高度显著（p < 0.001）。
4. 讨论
本研究试图密切调查通过一家三级医院地区创伤中心收治的≥65岁老年创伤患者的特征，并调查影响PI发展的因素，包括衰弱程度。本研究结果表明，老年创伤患者的死亡率为7.5%，住院期间PI发生率为2.5%。虽然本研究未调查PI发生的时间以确定是否发生在ED，但既往研究报道，5.2%的乘救护车到达ED的受试者在ED停留期间发生了PI，7.8%的受试者在整个住院期间发生了PI。对于老年人，PI的发生可能是增加死亡率的因素，并且由于PI可能在短时间内发生，从ED开始对PI发展进行彻底筛查非常重要。
在本研究中，对老年患者创伤原因的调查显示，滑倒是最常见的，其次是TA。这与既往结果相似，其中跌倒和滑倒被确定为韩国老年人群的主要致伤机制；然而，本研究中老年人的TA比例也很高。
最常见的原发受伤部位是四肢/骨盆，占所有参与者的41.5%。既往研究报道，2.5%的髋部骨折老年患者围手术期发生了PI，发生PI的患者1年死亡率是未发生PI患者的2.5倍。在本研究中，PI组的死亡率有更高的趋势（11.9% vs. 7.4%, p = 0.137）。然而，这种差异未达到统计学显著性，可能是由于PI病例数量有限（n = 84）。因此，需要涉及更多患者的大规模研究来阐明PI发生与死亡率之间的关系。TA主要与严重创伤相关；因此，有必要提高对TA的认识，并为老年人制定积极的预防策略。
本研究结果表明，影响压力性损伤发展的因素包括BMI、衰弱、白蛋白水平和LOS。一个有趣的发现是“年龄悖论”，即生理年龄在多因素模型中失去了显著性，而衰弱（mFI-5）仍然是一个强有力的预测因子。这表明生理储备和功能状态是组织活力和恢复的更准确决定因素，而不是单纯的年龄。这支持了在创伤护理中从基于年龄的风险分层转向基于衰弱的风险分层。在本研究中，老年创伤患者的平均LOS为14.31天。然而，PI组的平均LOS为35.37天，显著长于无PI组。根据韩国疾病管理厅的报告，2022年所有住院患者中受伤患者的比例为15.4%，在疾病组中排名第一。此外，受伤患者的平均LOS为13天，并且LOS随年龄增长而增加，因此老年患者的伤害预防和并发症管理非常重要。
另一方面，参与者的ISS并不是显著影响PI发展的因素，可能是因为高ISS与早期死亡率密切相关，导致病情严重患者的LOS相对较短。在本研究中，非存活组和存活组的中位ISS比较显示，非存活组的中位ISS为25，显著高于存活组的中位ISS 9。本研究结果表明，低BMI和低白蛋白血症是影响PI发展的因素。低BMI和低白蛋白血症是PI发生的已知风险因素。据报道，低BMI个体发生PI的风险高于高BMI个体，因为骨突周围的组织更容易受到外部压力引起的张力和拉伸，导致缺血和坏死的可能性增加。低白蛋白血症被认为是PI的独立危险因素，因为它导致液体从血管内空间转移到皮下组织，使该区域更容易发生压力性损伤。然而，也有报道称，作为一种生物标志物，与血红蛋白相比，低白蛋白血症对PI早期发生的预测作用相对较低。在本研究中，Hb未被发现是与PI发生相关的显著因素，需要进一步研究以确定这是否归因于创伤患者的特征。
PI的发展可能对老年创伤患者的临床结局产生负面影响。因此，我们建议从ED开始实施积极的预防策略。这包括入院时常规筛查mFI-5和白蛋白水平。对于被确定为高风险（高衰弱、低BMI）的患者，无论其生理年龄如何，采取多学科方法，包括早期营养支持团队和立即应用减压床面至关重要。
尽管已经建立了各种预测PI发展的指标，但对于ED入院时衰弱、低BMI和白蛋白水平的老年患者，需要更积极的预防策略。
本研究有几个局限性。首先，作为一项回顾性研究，因果关系，特别是LOS和PI之间的因果关系，应谨慎解释，因为可能存在反向因果关系（即PI延长LOS）。其次，登记数据中没有详细的PI分期（例如，1期 vs. 4期）、具体护理干预措施（例如，翻身频率）以及受试者的详细特征。第三，与其他研究相比，PI发生率相对较低（2.5%），可能是由于我们的分母中包含了轻度创伤患者（ISS < 9）。最后，白蛋白水平可能受到创伤急性期反应的影响。
5. 结论
总之，本研究表明，衰弱（mFI-5）、营养状态（BMI、白蛋白）和住院时间是老年创伤患者发生医院获得性压力性损伤的重要因素。值得注意的是，衰弱是比生理年龄更优的预测因子。这些发现强调需要一种结合衰弱和营养筛查的综合评估方案，在患者到达急诊科时立即进行。未来的前瞻性、多中心研究对于验证这些发现以及评估以衰弱为目标的预防方案的有效性是必要的。
