慢性阻塞性肺疾病的多维视角：应对方式与自尊如何影响心理困扰和功能状态

《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：A Multidimensional Perspective on COPD: How Coping Styles and Self-Esteem Relate to Psychological Distress and Functional Capacity

本文通过横断面研究，探讨了中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的应对策略（问题聚焦、情绪聚焦、回避聚焦）与自尊（RSES）如何关联其心理困扰（HADS）、症状影响（CAT, mMRC）及功能状态（6MWT, FEV1%）。研究发现，重度COPD患者自尊更低、更倾向回避应对，而高自尊和良好功能状态（6MWT%）则促进适应性应对。研究强调将心理评估（如自我评价和应对方式）整合进COPD综合管理及肺康复（PR）的重要性。

　　

摘要

目的

新出现的证据表明，心理资源可能影响慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床结局和疾病负担，但它们之间的相互作用尚不完全清楚。本研究探讨了应对策略和自尊如何与中重度COPD患者的心理困扰、症状影响和功能状态相关联。

患者与方法

一项横断面研究于2024年12月至2025年7月在一家三级肺科中心进行。招募了93名病情稳定的COPD患者，并根据GOLD标准分为中度（n = 43）和重度（n = 50）两组。评估内容包括肺活量测定、6分钟步行试验（6MWT）、COPD评估测试（CAT）、改良英国医学研究理事会呼吸困难量表（mMRC）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、罗森伯格自尊量表（RSES）和COPE应对方式问卷。统计分析包括组间比较、经Benjamini–Hochberg校正的相关性分析以及识别应对方式独立预测因素的多重线性回归。

结果

重度COPD与较低的自尊（RSES中位数 18.5 vs 21, p < 0.0001）、较短的6MWT距离（203米 vs 300米, p < 0.0001）、更高的焦虑水平（HADS-A 9.5 vs 7, p = 0.0001）和更重的症状负担（CAT 25 vs 19, p < 0.0001）相关。这些患者较少使用问题聚焦（27 vs 31, p < 0.0001）和情绪聚焦（23 vs 27, p < 0.0001）应对，而更多地使用回避应对（21 vs 19, p < 0.0001）。相关性分析显示，问题聚焦和情绪聚焦应对与较高的自尊和较好的6MWT表现相关，而回避应对则与更严重的呼吸困难、更高的CAT评分和更低的自尊相关。回归分析确定呼吸困难严重程度（mMRC, p = 0.018）和较低的FEV₁%（p = 0.0003）是回避应对的预测因素，而自尊（p = 0.036）和6MWT%（p = 0.015）则预测适应性应对。

结论

重度COPD与更严重的心理困扰、自尊降低以及依赖回避应对方式相关。相反，较高的自尊和较好的功能状态有利于适应性应对策略。

引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性呼吸系统疾病，以持续性气流受限为特征，对患者的身体和心理健康有显著影响。除了呼吸道症状和功能限制，COPD患者常经历情绪障碍，特别是抑郁和焦虑，这导致生活质量下降和预后更差。一项对超过200名COPD患者的研究表明，其中部分患者表现出低自尊水平。此外，患者的应对策略差异很大，影响着他们对疾病的感知、对强加限制的适应以及他们的心理健康。

在此背景下，评估自尊和应对策略，并结合检查心理和功能状态，可以全面了解COPD患者如何适应其疾病以及影响其生活质量的因素。本研究旨在探讨中重度COPD患者的应对模式及其与心理状态、症状严重程度和功能状态的关联。

材料与方法

这项观察性横断面研究在蒂米什瓦拉的“Victor Babe?”博士临床传染病与肺痨医院进行，时间为2024年12月至2025年7月。患者根据GOLD 2024标准确诊，且在评估前四周内病情稳定、无急性加重或治疗变更。所有患者均接受稳定的维持吸入治疗。评估包括人口统计学数据、肺容积（FVC, FEV₁）、COPD评估测试（CAT）、改良英国医学研究理事会呼吸困难量表（mMRC）、6分钟步行试验（6MWT）距离、医院焦虑抑郁量表（HADS）、罗森伯格自尊量表（RSES）和COPE应对问卷。所有评估在一次研究访视中完成。样本量计算使用G*Power 3.1软件，确保有足够的统计效力。

样本量计算

使用G*Power 3.1软件估算最小样本量，主要变量为总应对得分。参数设定基于文献报道的COPD不同严重程度患者的预期均数差异，显著性水平α = 0.05，统计效能80%。结果表明每组至少需要40名患者。本研究最终纳入中度COPD患者43名，重度50名，超过了估算的最小样本量。

肺功能测定

使用COSMED Quark PFT系统评估肺功能，操作遵循美国胸科学会和欧洲呼吸学会（ATS/ERS）的标准化建议。测量指标包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV₁）及FEV₁/FVC比值，结果以绝对值及占预计值百分比表示。

功能状态

采用6分钟步行试验（6MWT）评估COPD患者的功能状态，遵循美国胸科学会（ATS）指南。测试在室内30米长直走廊进行，由训练有素的物理治疗师监督。记录6分钟内行走的总距离（米）。在COPD患者中，距离小于350米常与严重功能限制和不良预后相关。

焦虑与抑郁评估

使用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估焦虑和抑郁水平。该自评问卷共14个条目，分为焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）两个亚量表，各7个条目，按0-3分四级评分。每个亚量表得分0-21分，8-10分表示中度症状，≥11分提示显著症状，可能符合临床诊断。总分反映整体情绪障碍程度。

自尊评估

使用罗森伯格自尊量表（RSES）评估自尊。该量表含10个陈述条目，按0（“非常不同意”）到3（“非常同意”）四级评分，其中5个条目评估自尊积极方面，5个评估消极方面（反向计分）。总分范围0-30分，分值越高表示自尊水平越高。

应对策略

采用应对取向与问题体验量表（COPE Inventory）的60条目扩展版评估应对策略。该自评工具测量个体应对压力情境时使用的多种认知和行为策略。条目分为15个亚量表，常归纳为三个主要维度：问题聚焦应对、情绪聚焦应对和回避聚焦应对。得分越高表示越常使用该策略。

症状影响评估

使用COPD评估测试（CAT）评估症状对生活质量的影响。该问卷含8个条目，总分0-40分，分数越高表示疾病影响越严重。影响程度分为：低（0-9）、中（10-20）、高（21-30）、极高（31-40）。使用改良英国医学研究理事会呼吸困难量表（mMRC）评估呼吸困难严重程度，分为0-4级，级别越高表示日常活动受限越严重。

统计分析

连续变量根据分布以均数±标准差或中位数[四分位距]表示。分类变量以频数和百分比表示。组间比较根据数据分布使用Student t检验、Mann-Whitney U检验或卡方检验。采用Spearman等级相关系数（ρ）进行相关性分析，并对p值进行Benjamini–Hochberg（BH）校正以控制错误发现率（FDR）。采用多重线性回归模型识别回避聚焦、情绪聚焦和问题聚焦应对的预测因素。模型性能以R2、调整后R2、F统计量和模型p值表示。统计学显著性设定为校正后p < 0.05。量表的内部一致性信度通过Cronbach's α系数评估，结果显示良好。

结果

样本特征

研究共纳入93名患者，其中43名为中度COPD，50名为重度COPD。两组间存在显著的临床和心理学差异。重度COPD患者表现出更高的症状负担、更多合并症、更高水平的焦虑和整体心理困扰。值得注意的是，重度组的自尊得分显著更低。在应对方式上，重度COPD与较少使用问题聚焦和情绪聚焦策略、更多依赖回避应对相关。

应对策略与临床变量的相关性

相关性分析揭示了应对方式与心理健庺、症状严重程度、肺功能和功能状态之间一致且具有临床意义的模式。问题聚焦应对与更健康的临床特征相关，表现为较低的焦虑和心理困扰、较高的自尊、较好的运动表现和肺功能。情绪聚焦应对也显示出类似的积极模式，与改善的功能状态、较高的自尊、较低的症状负担和呼吸困难相关。相反，回避应对 consistently 与较差的特征相关，与加重的呼吸困难、更高的症状负担、较低的自尊、肺功能下降和较差的6MWT表现显著相关。

应对策略预测因素的多重回归分析

经校正的回归分析显示，不同应对策略有其独特的预测因素。

对于回避聚焦应对，较高的呼吸困难严重程度（mMRC）和较低的FEV₁%预计值是显著的独立预测因素，模型解释了31.5%的方差。

对于情绪聚焦应对，较低的FEV₁%预计值、使用长期氧疗（LTOT）和较高的功能状态（6MWT%预计值）是显著预测因素，模型解释了38.0%的方差。

对于问题聚焦应对，较高的自尊（RSES）、较好的运动能力（6MWT%预计值）和较高的FEV₁%预计值独立预测该策略的更多使用，模型解释了最大的方差比例（50.7%）。

不同心理和临床严重程度水平的应对策略差异

根据官方严重程度阈值对患者进行分层分析发现：

焦虑和抑郁程度正常（HADS ≤7）的患者，其问题聚焦和情绪聚焦应对的使用显著高于异常组（HADS ≥11）。

关于疾病影响，CAT评分中等（11-20）的患者，其情绪聚焦应对的使用显著高于高影响组（21-30）。

关于呼吸困难，症状严重（mMRC=3）的患者表现出比中度呼吸困难（mMRC=2）患者显著更高的回避聚焦应对。相反，情绪聚焦和问题聚焦应对在中度呼吸困难患者中更为突出。

讨论

本研究的主要目的是探讨中重度COPD患者采用的应对策略，并分析这些策略如何与心理健康、疾病影响和功能能力相关联。我们发现在临床和心理学指标中存在清晰且内部一致的关联模式。问题聚焦和情绪聚焦应对与保留的肺功能（FEV₁%, FVC%）、更强的功能状态（6MWT距离和6MWT%）以及更高的自尊呈正相关，而回避聚焦应对则与更严重的呼吸困难（mMRC）、更高的症状负担（CAT）和下降的运动能力相关。

应对是个体用于处理压力以及回应其认为超出自身资源的内部或外部需求的心理和行为策略的总和。在像COPD这样的慢性疾病中，应对机制对于管理疾病导致的身体、心理和社会限制至关重要。与此同时，自尊是另一个关键的心理资源，反映个体的整体自我价值感和能力感。

我们的结果显示，重度COPD患者比中度患者有更高水平的焦虑和更大的疾病影响。多变量回归分析表明，较高的呼吸困难严重程度（mMRC）和较低的肺功能（FEV₁%）是回避聚焦应对的最强预测因素，而较高的自尊和较好的运动能力（6MWT%）则独立预测问题聚焦和情绪聚焦应对策略的使用。

从机制上讲，这些数据指示了一个循环：生理限制（呼吸困难、呼吸功能下降）引发挫折感和情绪困扰，进而促使依赖回避应对。相反，保留的运动能力和较高的自尊似乎促进适应性的问题聚焦和情绪聚焦策略。

考虑到这些心理机制，肺康复（PR）作为一个理想的框架，不仅可以解决功能损伤，还可以解决适应不良的应对和低自尊问题。肺康复是一项多学科干预措施，结合了运动训练、教育和心理支持，在改善运动能力、呼吸困难和生活质量方面具有明确益处。

本研究采用多维方法，结合肺功能和功能状态的客观评估与自尊、应对策略、焦虑和抑郁的有效心理测量工具。这种整合分析使我们能够理解COPD中临床和心理因素之间的复杂关系。

本研究有几个局限性需在解读结果时考虑。首先，相对较小的样本量和单中心招募可能限制研究结果向更广泛COPD人群的推广性。其次，观察性和横断面设计无法确定应对策略、心理状态和功能结局之间的因果关系。第三，缺乏纵向随访阻碍了评估应对方式随时间变化或其潜在干预反应的能力。

未来的研究应进一步探讨自尊和应对策略如何与COPD的疾病影响和功能状态相互作用。干预研究应检验提升自尊和鼓励问题聚焦应对是否能减轻焦虑抑郁、提高治疗依从性，并在肺康复期间支持功能改善。

结论

重度COPD患者表现出更重的症状负担、降低的功能状态和更低的自尊。回归分析确定呼吸困难严重程度和FEV₁%下降是回避应对的关键预测因素。相反，较高的自尊和较好的6MWT表现预测了更多的适应性应对，凸显了将心理评估整合进COPD管理和康复的重要性。

缩写

6MWT, 六分钟步行试验; ATS, 美国胸科学会; BH, Benjamini–Hochberg校正; BMI, 体重指数; CAT, COPD评估测试; CI, 置信区间; COPE, 应对取向与问题体验量表; COPD, 慢性阻塞性肺疾病; ERS, 欧洲呼吸学会; FEV₁, 第一秒用力呼气容积; FVC, 用力肺活量; GOLD, 慢性阻塞性肺疾病全球倡议; HADS, 医院焦虑抑郁量表; HADS-A, HADS焦虑亚量表; HADS-D, HADS抑郁亚量表; IQR, 四分位距; LTOT, 长期氧疗; mMRC, 改良英国医学研究理事会呼吸困难量表; PR, 肺康复; R2, 决定系数; RSES, 罗森伯格自尊量表; SE, 标准误。