《Open Forum Infectious Diseases》：Marked reduction in HIV/HCV co-infections in Iceland following the TraP HepC nationwide Hepatitis C elimination program
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本研究聚焦HIV/HCV共感染这一重大公共卫生问题，通过分析冰岛全国性丙型肝炎消除计划（TraP HepC）实施效果发现：DAA（直接抗病毒药物）时代共感染人数下降超85%，治愈率从干扰素时代的45%提升至88%。研究证实"治疗即预防"策略可有效阻断病毒传播，但9.35/100人年的高再感染率提示需持续加强注射吸毒人群的综合干预。该成果为全球实现2030年HCV消除目标提供了关键循证依据。
在全球公共卫生领域，人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）的共感染问题一直备受关注。这两种病毒拥有相似的传播途径，主要影响注射吸毒者（IDU）和男男性行为者（MSM）等高风险人群。共感染患者面临更严峻的健康挑战：与单纯HCV感染者相比，他们更易发展为肝硬化或终末期肝病，且疾病进展速度更快，自发清除HCV的可能性更低。世界卫生组织（WHO）提出了雄心勃勃的目标——到203年消除HCV和HIV作为公共卫生威胁。然而，要实现这一目标，亟需真实世界数据来验证消除策略的有效性。
冰岛这个拥有约38万人口的北欧岛国，为我们提供了一个绝佳的"自然实验室"。2016年，冰岛启动了全国性的"治疗即预防"丙型肝炎消除计划（TraP HepC），该计划全面升级了预防、检测、危害减少措施（包括阿片激动剂治疗），并早期使用第二代直接抗病毒药物（DAA）来那迪帕韦/索磷布韦（Harvoni?）和索磷布韦/维帕他韦（Epclusa?）进行治疗。那么，这个雄心勃勃的计划对HIV/HCV共感染这一高危人群到底产生了怎样的影响？这正是冰岛大学和国立大学医院的Kara Hlynsdottir、Sigurdur Olafsson、Ubaldo Benitez Hernandez、Mar Kristjansson和Magnus Gottfredsson教授团队试图解答的问题。
为了评估TraP HepC计划对HIV/HCV共感染的影响，研究团队进行了一项全国性回顾性研究，分析了2000年至2020年期间冰岛所有HIV感染者的数据，并将随访期延长至2024年9月。研究依托于InfCare Iceland这一全国性HIV数据库，该系统类似于瑞典的登记系统，包含了冰岛所有登记的HIV病例信息。研究人员仔细查阅了医疗记录、实验室结果和治疗结局，特别关注了两个关键时期：干扰素时代（2000-2015年，以干扰素为基础的治疗为主要选择）和DAA时代（2016-2020年，第二代DAA在冰岛上市）。统计分析使用了Fisher精确检验比较两个时代的差异，并计算了再感染率（每100人年）。
研究队列包含648名HIV感染者，其中78人在2000-2020年间HCV抗体阳性，61人确认存在HCV病毒血症（活动性感染）。研究对象的平均年龄为39岁，68%为男性，76%的HIV感染和79%的HCV感染通过注射吸毒传播。绝大多数感染（67%）在冰岛本地获得。
HIV/HCV共感染流行病学2000-2020
研究揭示了令人振奋的变化趋势。共感染人数从2000-2004年的低水平开始上升，在2010/2011年达到第一个高峰（因注射吸毒人群中HIV传播增加），随后在2016年TraP HepC计划启动时达到第二个高峰（41人），这反映了通过加强筛查努力提高了病例发现能力。随着DAA治疗的规模化开展，共感染人数迅速下降，到2020年，仅有6名HIV感染者仍患有活动性HCV感染，降幅超过85%。
按治疗时代划分的级联护理
对护理级联的分析显示，在整个研究期间（2000-2020年），共诊断出84例活动性HCV感染（包括再感染），启动了81次治疗，实现了66次治愈。在干扰素时代，29例活动性HCV感染中仅有45%（13例）获得治愈；而在DAA时代，60例活动性HCV感染中有88%（53例）获得治愈。HIV/HCV共感染在DAA时代获得治愈的可能性显著高于干扰素时代（p<0.001）。
随访时间和再感染
对HCV再感染的深入分析揭示了一个重要挑战。初始治愈后的总随访时间为353.54人年（PY），共发现36例再感染（34例用于计算再感染率）。总体再感染率为9.35例/100人年。干扰素时代的再感染率为5.27例/100人年，而DAA时代升至13.36例/100人年，两个时代之间的发病率比值为2.535。中位再感染时间为500天。根据病史，所有再感染均推测通过注射吸毒获得。再感染发生在2008年至2023年之间，2019年记录到最高数量（10例），2024年随访期间未发现再感染。
这项全国性研究提供了2000年至2024年间冰岛HIV/HCV共感染个体流行病学、治疗结局和再感染率的全面概览。研究结论明确：TraP HepC计划实施后，冰岛HIV/HCV共感染人数下降超过85%，这与全球其他研究结果一致。更重要的是，尽管注射吸毒是主要传播方式，但这些个体非常愿意启动治疗，并且在大多数情况下实现了治愈。DAA时代治愈率的显著提高（从45%升至88%）证明了直接抗病毒药物的变革性影响。
然而，高风险人群中居高不下的再感染率（9.35例/100人年）是一个重大关切。这可能与DAA时代治疗可及性提高、病例发现改进、以及患者对疾病严重性认知变化等因素有关。值得注意的是，所有再感染均推测通过注射吸毒获得，未发现性传播病例。这表明，要实现HCV消除目标，确保再治疗可及性至关重要，有些个体甚至需要多次再治疗。
研究的优势在于其长期随访、全国性队列和前瞻性数据收集。冰岛是首批实现WHO HCV消除服务目标的国家之一。然而，研究也受到人口规模相对较小和部分数据回顾性收集的限制。这些发现凸显了治疗依从性、定期随访和针对性预防对于实现WHO HCV消除目标的重要性。
综上所述，冰岛的实践表明，通过TraP HepC等全国性消除计划，结合"治疗即预防"策略，能够显著降低HIV/HCV共感染率。然而，持续监测HCV再感染、确保再治疗可及性，并结合其他减少毒品危害的措施，对于维持这一公共卫生成果至关重要。这项发表在《Open Forum Infectious Diseases》的研究为全球范围内类似倡议提供了宝贵的经验和希望。
