《Geriatric Nursing》：Safewards implementation in residential aged care: a pilot and feasibility study
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本研究针对老年护理院(RAC)中限制性实践使用率居高不下的问题，开展了将精神卫生领域成熟的Safewards模式应用于RAC的试点可行性研究。研究采用混合方法，基于RE-AIM和CFIR框架进行评估。结果显示，在两家RAC中分别实施了8项干预措施中的3项和5项，其中实施5项干预措施的站点2观察到身体约束使用显著减少（OR = 0.54）。研究表明，Safewards在RAC中具有实施可行性，其成功与否高度依赖于稳定的领导力、清晰的职责划分等情境因素。该研究为未来在RAC中大规模实施Safewards以减少限制性实践提供了重要依据。
随着全球人口老龄化的加剧，老年护理院（Residential Aged Care, RAC）的照护质量日益受到关注。然而，一个长期存在且令人担忧的问题是，RAC中限制性实践（Restrictive Practices）的使用率始终居高不下。这些实践包括物理约束（如使用安全带、限制在椅子上）、机械约束（如使用床栏）、环境约束（如限制活动区域）以及化学约束（如使用精神药物控制行为）等，其本质是限制老年居民的权利或行动自由。尽管政策和立法改革已致力于减少限制性实践数十年，但进展有限，约束使用在老年护理中仍然普遍。这不仅可能对老年人造成身体和心理伤害，还涉及基本人权问题。因此，寻找可行、且能融入日常实践的循证干预措施，以有效减少RAC中的限制性实践，成为当前老年护理领域迫切的需求。
在此背景下，研究人员将目光投向了在精神卫生保健领域已被证明能有效减少冲突和限制性实践使用的Safewards模型。Safewards是一个包含十项干预措施的模型，它解释了冲突如何由与环境、团队、服务使用者群体以及更广泛的组织和社区背景相关的触发因素引起，并提供了相应的干预策略。该模型在过去十年中已在英国、澳大利亚、加拿大和欧洲的精神卫生机构广泛应用，系统评价表明其能有效减少冲突和约束使用。近年来，Safewards也开始在急诊科等新场景中尝试应用。然而，将其应用于RAC环境尚未被探索。RAC的环境、工作人员资质和技能组合（以护理员为主）与医院环境有显著差异，这要求对Safewards在RAC中的可行性和有效性进行专门评估。
为此，由Suzanne Dawson等人组成的研究团队在《Geriatric Nursing》上发表了一项试点可行性研究，旨在评估在澳大利亚RAC中实施Safewards以减少限制性实践的可行性。研究主要围绕三个问题展开：Safewards在RAC中的实施范围（Reach）、有效性（Effectiveness）、采纳度（Adoption）、实施情况（Implementation）和维持性（Maintenance）如何？实施过程中的障碍和促进因素是什么？以及对未来在RAC中实施试验有何建议？
为了回答这些问题，研究人员在南澳大利亚阿德莱德的两家由同一组织运营的RAC中进行了一项混合方法的过-程和结果评估。研究历时12个月，并依据CONSORT扩展版和StaRI标准进行报告。研究设计严格遵循了实施科学中常用的两个理论框架：RE-AIM框架（用于评估实施结果）和CFIR框架（用于指导定性数据收集，识别影响实施的情境因素）。研究的主要技术方法包括：1）干预实施与培训：对Safewards模型进行适应性调整（如将“出院信息”调整为“有意义的信息”），并在两家RAC有选择地实施其中8项干预措施；通过简短的培训课程（每项干预约12分钟）对护理院工作人员进行培训。2）定量数据收集与分析：利用RE-AIM框架，收集并分析工作人员培训参与率（Reach）、限制性实践使用数据（包括身体约束和按需使用精神药物的化学约束）、居民生活质量（QOL-ACC）和照护体验（QCE-ACC）评分（Effectiveness）、干预措施采纳数量（Adoption）、实施保真度（Implementation）以及维持情况（Maintenance）的定量数据。使用广义估计方程（Generalised Estimation Equation）比较干预前后的差异。3）定性数据收集与分析：基于CFIR框架，对参与实施的RAC工作人员（包括领导者、协调员、一线护理人员等）进行半结构化访谈和焦点小组讨论，通过主题分析法定性分析实施过程中的障碍和促进因素。
研究结果从实施效果和实施过程两个方面进行了呈现。
有效性结果
根据RE-AIM框架的评估，两家站点在实施Safewards方面呈现出差异。在实施范围（Reach） 方面，站点1有28%-41%的工作人员参加了培训，站点2有26%-52%的工作人员参加，涵盖了护理员、注册护士、登记护士、生活方式助理、餐饮人员等多种职务。在有效性（Effectiveness） 方面，关键发现体现在限制性实践的使用上。站点1（实施了3项干预措施）未观察到限制性实践使用的显著变化。然而，站点2（实施了5项干预措施）显示出身体约束使用 odds 显著降低了46%（OR = 0.54; 95% CI: 0.31–0.92; p = 0.02）。将两个站点的数据合并分析后，也显示出身体约束使用显著减少了32%（OR = 0.68; 95% CI: 0.48 to 0.96; p = 0.03）。两个站点在化学约束使用或居民生活质量方面均未发现显著变化。在采纳度（Adoption） 方面，站点1在3个照护单元实施了3/8的干预措施，站点2在整个机构实施了5/8的干预措施。在实施（Implementation） 保真度方面，干预后站点1的保真度为18.5%，站点2为37.5%。在维持（Maintenance） 方面，6个月后的评估显示，站点1的保真度有所提高（31.25%），站点2保持不变（37.5%），表明干预措施在一定程度上得到了维持。
实施过程结果
基于CFIR框架的定性分析揭示了影响Safewards在RAC中实施的众多因素。促进因素主要包括：干预措施特性：Safewards被认为与RAC环境高度契合（适应性），并能改善现有实践（相对优势）。外部环境：Safewards与澳大利亚老年护理质量标准和减少限制性实践的政策方向一致。内部环境：组织的使命与文化（提供以人为本的照护）、稳定的领导力与良好的员工关系、对变革的需求是重要的促进因素。个体特征：各级工作人员，特别是护理员，表现出较高的学习动机和实施新方法的意愿。实施过程：根据站点具体情况调整策略、通过每周规划会议进行反思与评估、以及对干预措施进行适应性调整，都有效地支持了实施。
同时，研究也识别出显著的障碍：干预措施特性：Safewards最初源于精神卫生领域，其语言和“照护模式”概念对RAC工作人员而言可能显得复杂。内部环境：轮班工作制、人员配备水平、机构内部竞争性优先事项、决策权不清晰、以及两个站点不同的物理基础设施（站点1为分散式小屋，站点2为单一建筑）都给实施带来了挑战。个体特征：所有层级员工都普遍缺乏实施干预的时间（机会），这影响了他们参加培训和履行新职责的能力（能力）。实施过程：初期需求评估不足、规划不充分（特别是对协调员角色和职责的界定）、以及对一线员工、居民和家属的参与度不够，都被认为是实施过程中的障碍。
在讨论与结论部分，研究者指出，这项试点研究证明了在RAC中实施Safewards的可行性。尽管两个站点实施的干预措施数量有限，但在实施了较多干预措施（5项）的站点2观察到了身体约束使用的减少，这提示干预措施的“剂量”可能与效果相关，值得未来研究关注。研究结果强调了情境因素对于成功实施的关键作用，特别是稳定的领导力、清晰的协调员角色以及持续的支持与反思机制。与在精神卫生机构中实施Safewards的研究相比，本研究发现RAC工作人员对Safewards表现出更高的接受度和变革意愿，这是一个积极的信号。然而，RAC环境中工作人员资质背景多样、工作压力大、培训资源有限等特性，也要求未来的实施策略必须进行针对性调整，例如简化模型语言、提供更具体的干预示例、确保协调员有 dedicated 时间、以及进行更充分的前期情境评估和规划。
综上所述，这项研究首次探索了将Safewards模型应用于RAC环境，为解决该领域限制性实践过高的问题提供了一个有前景的新思路。研究表明，在适当的支持下，Safewards有望在RAC中成功实施，并可能带来减少身体约束使用的积极效果。研究成果不仅为未来开展更大型的混合有效性-实施试验奠定了基础，也为老年护理机构如何引入和落地复杂的循证干预措施提供了宝贵的实践经验和策略建议，最终有望提升老年居民的照护质量和生活尊严。
