《Intestinal Failure》：Refeeding syndrome: Applicability of ASPEN criteria in patients with intestinal failure
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本研究针对肠衰竭(IF)患者再喂养综合征(RS)的高风险问题，评估了ASPEN风险标准在该特殊人群中的预测效能。通过对86例IF患者的回顾性分析发现，53.5%患者发生RS，但ASPEN标准未能有效预测其中50%的病例（敏感性0.8，特异性0.23）。研究表明现有标准对IF患者的RS风险识别存在局限，强调需要制定针对性的风险评估工具。
当长期饥饿的身体突然获得营养补给，一场潜在的代谢危机可能悄然上演——这就是再喂养综合征(refeeding syndrome, RS)的典型场景。这种由于重新喂养引发的电解质紊乱综合征，最早在二战期间纳粹集中营的幸存者中被发现，当这些长期营养不良的受害者重新进食后，部分人出现了致命性的代谢紊乱。如今，尽管医疗技术显著进步，RS仍然是临床营养支持中一个不容忽视的风险。
在肠衰竭(intestinal failure, IF)患者群体中，RS的风险尤为突出。IF被定义为肠道功能降至吸收营养素的必需水平以下，需要静脉补充来维持健康的严重状态。这类患者不仅存在营养不良问题，还常伴有液体和电解质平衡紊乱，理论上应是RS的高危人群。然而，当前用于评估RS风险的标准化工具，如美国肠外肠内营养学会(ASPEN)和英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)制定的标准，是否适用于这一特殊群体，尚缺乏系统评估。
来自阿根廷Fundaloro大学医院营养支持、康复和肠移植单元的研究团队开展了针对性研究，旨在评估ASPEN标准在IF患者中预测RS的准确性和适用性。这项研究填补了该领域的知识空白，为改善IF患者的营养支持安全性提供了重要证据。
研究人员采用回顾性、观察性、横断面研究设计，纳入了2020年1月至2024年7月期间诊断为IF并开始肠外营养(parenteral nutrition, PN)的成年患者。排除慢性肾病患者后，最终86例患者纳入分析。研究团队收集了包括性别、年龄、体重减轻百分比、体重指数(BMI)、IF的病理生理学分类以及钾(K)、镁(Mg)、磷(P)血清水平等关键变量。
所有患者在开始PN前均检测电解质水平，发现异常者先通过静脉补充纠正至正常范围。PN配方采用个体化方案，初始热量摄入控制在15-20 kcal/kg/天，遵循ASPEN推荐。RS风险根据ASPEN标准分为无风险、中度风险和显著风险三级，而RS的发展程度则根据电解质下降幅度定义为轻度(10-20%)、中度(20-30%)和重度(>30%)。
统计分析采用描述性统计、卡方检验和受试者工作特征(ROC)分析，计算ASPEN标准的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。同时，研究还比较了NICE标准在相同队列中的表现。
整体分析
研究纳入的86例IF患者中，男性占57.0%，平均年龄53.0±16.5岁。令人关注的是，29.1%的患者存在钾缺乏，29.1%存在磷缺乏，17.4%存在镁缺乏，23.3%有两种或以上电解质缺乏。这些患者在开始PN前均接受了电解质纠正。
根据ASPEN标准，20.9%的患者无RS风险，2.3%为中度风险，76.7%为显著风险。总体而言，79.1%的患者被判定存在RS风险。然而，实际发展为RS的患者比例为53.5%，其中63.0%为轻度，26.1%为中度，10.9%为重度。
值得注意的是，在被评估为无风险的患者中，仍有50%发展为RS；而在有风险的患者中，45.6%并未发生RS。幸运的是，所有发生RS的患者均未出现相关临床症状。
按病理生理学分类分析
按ESPEN的IF病理生理学分类，患者被分为A组（短肠综合征和瘘管）和B组（机械性梗阻、肠动力障碍和广泛黏膜疾病）。两组中各有无风险患者的50%发展为RS，风险患者的RS发生率也相似（A组54.8% vs B组54.1%），组间无统计学差异。
预测准确性评估
ROC分析显示，ASPEN标准在IF患者中预测RS的敏感性为0.8，特异性仅为0.23，PPV和NPV分别为0.54和0.5。对单个风险因素（体重减轻>10%、BMI<18.5 kg/m2和基础电解质水平低）的分析显示，这些变量单独预测RS的准确性也有限。
NICE标准应用比较
应用NICE标准，仅45.3%的患者被判定有风险，显著低于ASPEN标准（45.3% vs 79.1%）。NICE标准的敏感性更差（0.46），但特异性较高（0.55）。
研究结果表明，IF患者中RS的发生率高达53.5%，但现有风险评估工具在此人群中的预测价值有限。ASPEN标准虽然敏感性较高（0.8），但特异性低（0.23），导致大量假阳性结果。尤其值得关注的是，被评估为无风险的IF患者中仍有50%发展为RS，这凸显出现有标准在此特殊人群中的应用局限性。
这种预测不准确可能源于多个因素。IF患者的身体组成指标（如BMI和体重减轻）可能受水合状态影响，不能真实反映营养状况。同时，由于吸收不良或高丢失，IF患者的基础电解质水平往往已受干扰，降低了其预测价值。此外，个体化PN配方中的持续电解质补充和严密监测可能减轻了RS的严重程度，这也可能是本研究队列中所有RS患者均无临床症状的原因之一。
与接受标准PN或肠内营养(enteral nutrition, EN)的患者相比，IF患者接受个体化PN可能降低了RS的严重程度。研究表明，EN可能通过刺激胃肠激素（如葡萄糖依赖性促胰岛素多肽GIP和胰高血糖素样肽1 GLP-1）分泌，引起更强的胰岛素反应，从而增加RS风险。
当前各种RS评估工具（包括NICE、ASPEN和澳大利亚肠外肠内营养学会共识）在IF患者中的表现均不理想，强调需要开发针对这一特殊人群的特异性风险评估标准。在此之前，对所有IF患者开始营养支持时实施严密监测是预防RS相关并发症的关键策略。
这项研究首次系统评估了ASPEN标准在IF患者中的预测价值，为改进这一高危群体的营养支持安全提供了重要依据。未来研究应致力于建立针对IF人群的RS风险预测模型，整合更多病理生理学特异性指标，以提高预测准确性，最终改善患者预后。
