《Brain and Behavior》：The Clinical Characteristics and Treatment of Patients With Autoimmune Glial Fibrillary Acidic Protein Astrocytopathy (GFAP-A): A Retrospective Study of 29 Patients
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本综述系统性回顾了29例自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病（GFAP-A）患者的临床资料，重点探讨了其临床特征、影像学与实验室检查（如脑脊液压力、蛋白、细胞计数等）、治疗方案（包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、单克隆抗体等）及预后。研究证实免疫治疗对GFAP-A的短期和长期预后均具有积极意义，脉冲与非脉冲糖皮质激素疗法疗效相当，为临床诊疗提供了重要依据。
引言
胶质纤维酸性蛋白（GFAP）是星形胶质细胞的骨架蛋白，在神经元存活、轴突再生及神经系统功能恢复中起关键作用。在病理状态下，GFAP的反应性表达显著增加，其表达升高是星形胶质细胞活化和增殖的特征性标志。近年来，GFAP作为神经生物学标志物的研究受到广泛关注，作为一种可靠且无创的生物标志物，其在评估神经损伤和预测预后方面具有重要价值。
自身免疫性GFAP星形细胞病（GFAP-A）是一种由Fang等人于2016年首次报道的中枢神经系统（CNS）新型炎症性疾病。基于组织的检测法和基于细胞的检测法（CBA）可用于鉴定GFAP-A患者脑脊液（CSF）或血清中与GFAP反应的免疫球蛋白G（IgG）。GFAP-A的特异性诊断基于GFAP特异性IgG的存在，结合患者的临床症状和检查结果，同时需排除其他可能导致GFAP抗体阳性的情况，如创伤性脑损伤、痴呆和星形细胞瘤等。GFAP-A的临床表现主要为脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、脑膜脑脊髓炎和脊髓炎。由于脑脊液显示淋巴细胞增多为主，蛋白水平显著升高，葡萄糖和氯化物水平降低，许多患者在GFAP-A早期被误诊为结核性脑膜炎。磁共振成像（MRI）显示病变分布广泛，垂直于侧脑室的线性钆增强是该病特征性的影像学表现，但并不常见。尽管在西方国家GFAP-A常与肿瘤相关，但在中国北方或南方地区并未显示这种关联，GFAP-A更可能与感染相关。其确切病因尚不清楚，可能与感染和肿瘤均有关联。GFAP-A的治疗包括大剂量糖皮质激素疗法、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。大量研究证实其对糖皮质激素治疗有良好反应。近年来，单克隆抗体疗法已逐渐应用于GFAP-A。总之，目前对于GFAP-A尚无明确的诊断标准和统一的治疗方案，其发病机制尚未阐明。
随着近年来文献数据的不断更新，GFAP-A逐渐被认识，临床医生也更加熟悉。本研究旨在丰富GFAP-A的临床症状、实验室检查和影像学表现，探讨其最佳治疗方案，确认影响疾病严重程度和预后的因素，并讨论其发病机制。
方法
患者选择
研究人员回顾了2020年11月至2024年5月期间浙江大学医学院附属第一医院疑似神经炎症性疾病患者的病例，发现35例患者通过CBA检测GFAP抗体阳性。本研究纳入29例，排除6例，其中1例经病理诊断为胶质母细胞瘤，2例数据严重不足，3例非脑炎且仅血清GFAP低滴度阳性者被排除以避免假阳性。采用改良Rankin量表（MRS）评估患者疾病严重程度，MRS评分≤2被认为预后良好。本研究经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准，所有患者均提供书面或电话知情同意。
基于细胞的检测法（CBA）
CBA方法具有高特异性，但由于精确的抗原靶向能力和不完全的GFAP亚型覆盖，灵敏度降低，从而增加了假阴性率。本回顾性研究中，部分病例选择性实施了TBA验证以增加检测率。鉴于缺乏统一的阳性滴度阈值，根据先前研究共识采用了经验定义的临界值（血清≥1:10；CSF≥1:1）。重要的是，CSF阳性比血清结果具有更高的诊断价值。为尽量减少血脑屏障破坏或感染后交叉反应等来源的假阳性干扰，排除了血清滴度≤1:10且伴有非特征性影像学表现的患者。
检测流程包括样本稀释、孵育、洗涤、二抗孵育及荧光显微镜观察。根据荧光信号强度判断抗体滴度结果。
统计分析
使用SPSS进行统计分析。Wilcoxon符号秩检验用于比较峰值MRS评分、出院MRS评分和随访MRS评分之间的差异，并应用Bonferroni校正进行p值校正。Spearman等级相关检验用于分析GFAP抗体滴度、CSF压力、CSF蛋白、CSF有核细胞计数、CSF葡萄糖水平、CSF氯化物水平、下一代测序（NGS）、甲状腺功能异常、铁蛋白水平、CSF中人疱疹病毒4型（HHV-4）与疾病严重程度和预后的相关性。应用错误发现率（FDR）方法校正p值。P < 0.05被认为具有统计学意义。
结果
人口统计学数据
本研究纳入29例患者，中位年龄48岁（范围16-77岁），主要为男性（21/29；72.4%）。既往史包括高血压（7例）、扁桃体切除史（1例）、结核治疗史（1例）、甲状腺功能亢进症（1例）、糖尿病（3例）、哮喘（1例）、肾炎（1例）、颅脑外伤（1例）、面神经炎（1例）和前列腺增生（1例）。经基础筛查，29例患者均未检测到肿瘤。
临床表现
29例自身免疫性GFAP星形细胞病患者的临床表现详述。其中17例（58.6%）表现为急性起病，症状在2周内达到高峰；5例（17.2%）表现为亚急性起病，症状在2周至3个月内逐渐发展；7例（24.1%）表现为慢性起病，特点是症状隐匿进展持续超过3个月。最常见的初始症状是发热和头痛。最常见的临床表现包括发热（20例；69.0%）、头痛（14例；48.3%）、震颤（16例；55.2%）、大小便功能障碍（16例；55.2%）、睡眠障碍（8例；27.6%）、认知障碍（10例；34.5%）、意识障碍（9例；31.0%）、精神异常（9例；31.0%）、肢体功能障碍（16例；55.2%）、癫痫发作（11例；37.9%）、头晕（8例；27.6%）和视力障碍（1例；3.4%）。其他症状包括咳痰（4例；13.8%）、出汗（1例；3.4%）、心悸（2例；6.9%）和胃肠道症状（17例；58.6%），包括食欲不振（8例）、恶心（9例）、呕吐（10例）、持续性呃逆（1例）、腹胀（3例）、腹泻（1例）和肠梗阻（2例）。其中1例以腹胀为首发症状。临床综合征包括脑炎（15/29；51.7%）、脑膜脑炎（5/29；17.2%）、脑脊髓炎（4/29；13.8%）、脑膜脑脊髓炎（3/29；10.3%）和脊髓炎（2/29；6.9%）。
实验室检查结果
GFAP-IgG抗体：在所有血清或CSF样本阳性的患者中，15例仅CSF GFAP抗体阳性，9例血清和CSF样本均阳性，5例仅血清样本阳性。24份CSF样本的中位GFAP抗体滴度为10（范围：1-100），14份血清样本的中位滴度也为10（范围：10-100）。CSF GFAP抗体滴度与疾病严重程度或预后无显著相关性。血清GFAP抗体滴度与疾病严重程度或预后也无显著相关性。
常规脑脊液检查：所有29例患者均接受腰椎穿刺检查。22例患者首次腰椎穿刺时CSF压力多数正常（中位数：167.5 mmH2O；范围：20-350 mmH2O），其中12例（54.55%）CSF压力正常（80-180 mmH2O），8例（36.36%）CSF压力增高，2例首次腰椎穿刺时显示颅内压降低。此外，另有5例患者在治疗期间重复腰椎穿刺发现低颅压。16例（72.73%）出现CSF有核细胞计数升高（正常范围：0-8 × 106/L），中位数为80 × 106/L（范围：0-365 × 106/L），主要以淋巴细胞为主。值得注意的是，所有6例有核细胞计数正常的患者均表现为慢性起病。17例（77.3%）CSF蛋白水平升高（正常范围：0.15-0.45 g/L），中位数为1.35 g/L（范围：0.69-2.12 g/L），其中12例（54.5%）蛋白水平显著升高（>1.0 g/L）。7例（31.8%）CSF葡萄糖水平降低（<2.5 mmol/L；正常范围：2.5-4.5 mmol/L），13例（59.1%）CSF氯化物水平降低（<120 mmol/L；正常范围：120-131 mmol/L）。分析显示，CSF压力、CSF有核细胞计数、CSF蛋白水平与疾病严重程度呈正相关，但与预后无显著相关性。CSF氯化物水平与疾病严重程度呈负相关，与预后无显著相关性。CSF葡萄糖水平与疾病严重程度或预后均无显著相关性。
脑脊液下一代测序（NGS）：15例患者在疾病早期接受了CSF NGS检测。其中7例人疱疹病毒4型（HHV-4）阳性（病毒株数分别为1、3、3、4、5、7、9，其中1例合并人疱疹病毒5型感染，显示6个株），5例检测结果阴性，其余3例检测到其他病原体：1例戈登分枝杆菌；1例常见微生物群，包括厌氧消化链球菌、加氏乳杆菌、无乳链球菌和放线菌；1例星座链球菌。NGS阳性患者似乎病情更重，但统计分析显示其与疾病严重程度或预后无显著相关性。
其他共存抗体：3例患者血清中发现与其他自身免疫疾病相关的抗体。1例患者可溶性核蛋白抗体和抗-SSA52阳性，另1例抗核抗体、可溶性核蛋白抗体、RNP和抗-PM-SCL阳性。这3例患者疾病期间峰值MRS评分均为4，但预后良好（MRS评分1）。此外，3例患者的CSF中含有其他神经抗体；1例有抗神经丝重链（抗-NF-H）和抗动力蛋白1（抗-DNM1）抗体，2例抗接触蛋白相关蛋白2（抗-CASPR2）抗体阳性。其中2例峰值MRS评分为5，1例峰值MRS评分为1。2例患者预后良好（随访MRS评分1和0），1例抗-CASPR2阳性患者预后差，出院后不久因多器官功能衰竭死亡。已知的共存抗体，包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）、水通道蛋白4（AQP4）、谷氨酸脱羧酶（GAD）和富亮氨酸胶质瘤失活1（LGI1）抗体，未在本研究中筛查。
甲状腺指标：23例患者在住院期间接受了甲状腺功能测试。其中15例甲状腺功能异常。1例甲状腺功能指标升高（有甲亢病史），14例甲状腺功能减退伴三碘甲状腺原氨酸（T3）水平降低（其中3例促甲状腺激素降低，5例游离T3降低）。21例患者检测了甲状腺过氧化物酶（TPO），16例检测了甲状腺球蛋白（TG）。仅1例患者结果阳性（TPO和TG同时存在），其余所有患者结果均为阴性。分析显示，甲状腺功能异常的患者疾病更严重，但与预后无显著相关性。
血清免疫标志物：8例患者在免疫治疗前接受了广泛的细胞因子检测。5例患者细胞因子结果异常，3例结果正常。分析显示，细胞因子水平异常的患者疾病更严重，但与预后无显著相关性。促炎因子中，4例患者IL-6升高，1例IL-8升高，1例IL-12P70升高，1例IFN-γ升高。抗炎因子中，3例患者IL-4升高，1例IL-10升高。
肿瘤标志物：25例患者在入组时接受了全面的肿瘤标志物检测。结果显示，1例患者鳞状细胞癌相关抗原轻度升高，13例患者血清铁蛋白水平有不同程度升高。5例治疗后复查铁蛋白的患者中，3例恢复正常水平，2例未恢复正常。分析显示铁蛋白水平对疾病严重程度或预后无影响。如前所述，29例患者均未诊断肿瘤。但需注意，本回顾性研究未进行系统性癌症筛查（如胸腹部CT或PET扫描），而是根据住院期间的肿瘤标志物、临床表现和随访状态综合评估无癌症。未检测到癌症并不一定表明其不存在。
影像学检查
在GFAP-A患者中，头颅MRI显示病变分布于颞叶（2/21）、顶叶（2/21）、枕叶（2/21）、额叶（1/21）、胼胝体压部（3/21）、半卵圆中心（1/21）、侧脑室（1/21）、基底节区（1/21）、岛叶（1/21）、海马（4/21）、脑桥（4/21）、延髓（1/21）、小脑中脚（1/21）、软脑膜（6/21）、硬脑膜（1/21）、大脑脚（1/21）和颞骨（1/21）。侧脑室旁区和半卵圆中心病变常呈对称分布。超过三分之一患者（7/18）钆增强头颅MRI出现强化病灶。MRI显示硬脑膜对称性线性强化、大脑和小脑半球软脑膜强化、侧脑室和半卵圆中心线性和斑片状强化以及脑干强化。此外，发现5例患者（5/8）颈、胸、腰段脊髓和脊膜有不同程度的高信号和强化改变，1例患者腰膨大稍增粗。脑电图（EEG）异常主要表现为δ和θ波功率增加（15/22），少数患者（3/22）显示癫痫样放电。周围神经肌电图显示周围神经损伤（6/9）。
治疗
住院期间治疗：根据自身免疫性脑炎诊疗共识及团队长期管理GFAP-A经验总结，所有29例患者均接受免疫治疗。23例患者接受糖皮质激素治疗（15例接受中高剂量（相当于甲基泼尼松龙20-120 mg/天），8例接受大剂量治疗（500 mg/天，持续3-5天，随后逐渐减量））。10例患者接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，2例接受血浆置换，8例接受免疫调节治疗（1例使用他克莫司，5例使用利妥昔单抗，2例使用Efgartigimod）。值得注意的是，本研究中1例复发患者对后续糖皮质激素和IVIG治疗无反应，但在接受奥法妥木单抗治疗（20 mg皮下注射，每周一次，持续3周）后显示显著改善。
出院后治疗：26例出院后继续免疫治疗的患者中，15例单独口服糖皮质激素，5例口服糖皮质激素联合霉酚酸酯，1例口服糖皮质激素联合他克莫司，5例定期注射利妥昔单抗（2-4次，每2周至1个月静脉注射600 mg利妥昔单抗）。2例患者出院后停止免疫治疗，1例患者拒绝继续治疗，出院后不久死亡。
结局
29例患者中，24例入院时（中位数4；范围1-5）和疾病峰值时（中位数4；范围1-5）MRS评分相同。MRS评分达到峰值（最低点）的中位时间为0天，表明该病起病迅速，部分患者可能立即达到最严重程度。随访29例患者，平均随访20.2个月（中位数14；范围：5-50个月）。平均住院时间为22.83天（中位数21；范围：4-88天）。峰值与出院MRS评分（中位数2；范围0-5）以及随访MRS评分（中位数1；范围0-6）的比较证实，免疫治疗对GFAP-A疾病的短期和长期预后均有有利影响。此外，对15例患者疾病发作时首次腰椎穿刺和治疗后末次腰椎穿刺结果的比较显示，CSF压力、CSF有核细胞计数和CSF蛋白存在统计学显著差异，进一步证实了免疫治疗对GFAP-A的疗效。
本研究中大多数患者（25/29）预后良好（随访MRS评分1）。患者中26例呈单向病程，2例呈复发和进展性病程，记录1例死亡。其中1例患者在口服类固醇联合他克莫司维持治疗11个月后复发，出现新的更严重症状。大剂量类固醇疗法联合静脉注射免疫球蛋白无效，但奥法妥木单抗治疗有效（随访MRS评分1）。另1例患者口服类固醇联合霉酚酸酯维持治疗3个月后，相同症状恶化复发，但对第二个疗程的脉冲类固醇治疗反应良好（随访MRS评分1）。
由于病例数有限，选择较多患者进行治疗统计分析。14例患者单独接受糖皮质激素治疗，4例患者单独接受单克隆抗体治疗，其余患者接受两种或三种疗法的各种组合。分析显示，接受类固醇治疗的患者入院时病情严重程度高于接受单克隆抗体治疗的患者。潜在解释包括治疗选择偏倚，以及临床适应症的差异。具体而言，本研究显示对临床表现相对轻微的慢性起病患者倾向于使用单克隆抗体。这可能是由于类固醇快速的抗炎作用（尽管有潜在的免疫抑制后果）与单克隆抗体更具靶向性的机制（导致治疗起效较慢）相比所致。还发现接受非脉冲糖皮质激素治疗（10/14）和接受脉冲糖皮质激素治疗（4/14）的患者入院MRS评分无差异。8例患者正在接受维持性免疫治疗，20例停止治疗。平均治疗间隔为3.8个月（中位数2；范围0-18），出院时MRS评分与随访期间MRS评分存在显著差异，表明GFAP-A有一个慢性恢复期，恢复期的治疗也非常重要。
讨论
本研究描述了29例抗GFAP IgG自身抗体阳性患者的临床特征，并通过CBA证实了血清和CSF中抗GFAP抗体的存在。近期发表的关于GFAP抗体的文章表明，自身免疫性GFAP-A并不罕见，且越来越被临床医生认识。本研究显著增加了现有已发表的GFAP-A临床患者数据。
在众多已发表的临床研究中，成人自身免疫性GFAP-A的中位发病年龄在43至54岁之间，男性患者发病率高达65%。这一发现与本研究结果一致，显示男性发病率显著高于女性（72.4%）。此外，一些研究表明自身免疫性GFAP-A主要表现为急性或亚急性起病，并且存在自身免疫抗体的重叠，包括NMDAR、MOG和AQP4。值得注意的是，一些GFAP抗体阳性患者也患有肿瘤。然而，在中国和日本先前进行的研究中，共存肿瘤的患者数量很少甚至为零。本研究通过简单筛查未检测到肿瘤病例，但法国和美国的研究报告共存肿瘤的比例相对较高，尤其是在美国，比例达到34%。这些发现表明，不同地理区域和种族群体的GFAP-A发病机制可能存在差异。尽管如此，临床医生应继续强调对GFAP-A患者进行肿瘤筛查的重要性，尤其是在发病后2年内。
在本研究中，29例自身免疫性GFAP-A患者最常见的初始症状是发热和头痛。这些患者的临床综合征可表现为脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、脑膜脑脊髓炎和脊髓炎。这一发现也与先前的研究结果基本一致。主要临床表现包括发热、头痛、震颤、大小便功能障碍、睡眠障碍、认知障碍、意识改变、精神异常、肢体功能障碍、癫痫发作、视力下降、睡眠障碍、出汗、心悸、咳痰、食欲不振、恶心、呕吐、持续性呃逆、腹胀、腹泻和肠梗阻。自身免疫性GFAP-A的临床异质性并不令人惊讶，因为它类似于在其他自身免疫或副肿瘤综合征患者中观察到的各种神经系统表现，这些综合征与结合细胞内神经元抗原（如GAD65或Hu）的抗体相关。
在本研究中，15例患者CSF样本GFAP抗体阳性，9例患者血清和CSF样本均阳性，5例患者仅血清样本阳性。我们证明GFAP抗体滴度（CSF和血清中）与疾病严重程度无显著相关性。类似地，其他研究显示，儿童GFAP-A患者血液/CSF中的GFAP抗体滴度与初始疾病严重程度无显著相关性。目前，这种现象背后的机制尚不清楚。因此，需要进一步的临床和动物研究来验证这一结论。
本研究中大多数GFAP抗体患者的CSF压力在正常范围内。然而，蛋白水平和有核细胞计数普遍呈上升趋势，同时伴有氯化物水平降低。进一步的统计分析显示，CSF压力、CSF蛋白水平和CSF有核细胞计数与疾病严重程度呈正相关，但与预后无显著相关性。CSF氯化物水平与疾病严重程度呈负相关，与预后无显著相关性。炎症渗出导致CSF蛋白含量（如球蛋白和纤维蛋白原）显著增加。这些带负电荷的大分子引起唐南效应（吸引阳离子同时排斥阴离子），驱动Cl-返回血浆，降低CSF中Cl-的浓度。疾病越严重，蛋白渗出越多，唐南效应越强，导致Cl-下降越明显。此外，CSF中的Cl-主要通过脉络丛中的Na+-K+-2Cl-协同转运蛋白主动转运分泌。严重炎症可损害脉络丛功能，减少Cl-转运。同时，脑室梗阻或纤维蛋白阻塞蛛网膜颗粒可破坏CSF循环，进一步减少Cl-滞留，加剧其浓度下降。本研究证实了CSF压力、CSF蛋白水平、CSF有核细胞计数、CSF氯化物水平与疾病严重程度的相关性，为制定临床治疗策略和评估预后提供了重要参考。然而，研究样本包括7例并非在疾病早期首次就诊且此前曾在其他医疗机构接受过治疗的患者。由于病例记录不完整和研究者回忆有限，对这些患者的疾病评估准确性相对较低。此外，部分患者在外院进行的腰椎穿刺结果因缺乏前后对比数据而无法纳入统计分析，限制了可用数据的完整性。因此，未来的研究需要是前瞻性的，并严格筛选疾病发作后首次就诊的患者，以获得更全面、准确的数据。
此外，15例患者在疾病早期接受了CSF的NGS检测。结果显示7
