《Orthopaedic Surgery》：Selection of the Lowest Instrumented Vertebra in Lenke-5 AIS: A Case Study With at Least 5-Year Follow-Up
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本文为一项针对Lenke-5型青少年特发性脊柱侧凸（AIS）患者、平均随访7年的回顾性研究。研究创新性地提出，在仰卧位CT三维重建上确定的最后接触椎（LTV-supine）可作为最下端固定椎（LIV）选择的新依据。结果显示，与传统站立位X线确定的LTV（LTV-upright）相比，采用LTV-supine策略可使三分之一患者（15/45）的融合节段向近端缩短一个椎体（平均节省0.3个椎体），且术后5年以上随访显示，短节段融合组与标准融合组在冠状面Cobb角矫正率（83.4%）、生活质量（SRS-22）评分及不良影像学结局（如冠状面失衡、远端附加现象）发生率上均无显著差异，证实了该策略在保留腰椎活动度的同时，具有良好的长期安全性与有效性。
引言
手术治疗青少年特发性脊柱侧凸（AIS）的主要目标是实现最佳矫形的同时，最大程度保留脊柱活动度。对于Lenke-5型AIS（主胸腰弯/腰弯），最下端固定椎（LIV）的选择至关重要，但最佳策略尚无共识。较短融合可保留腰椎活动度，但存在冠状面失代偿和远端附加现象（adding-on）的风险；较长融合虽增强稳定性，却可能牺牲腰椎功能和生活质量（QOL），并增加远端椎间盘退变风险。
传统的LIV选择标准（如稳定椎-SV、中立椎-NV、最后接触椎-LTV）主要基于站立位X线片。然而，术中俯卧位可减轻重力负荷，减小侧弯角度。研究表明，仰卧位成像（X线、CT、MRI）的Cobb角测量值与站立位X线及侧屈片呈正相关，提示仰卧位影像在评估AIS侧弯严重度和柔韧性方面具有临床价值。本研究旨在验证对于Lenke-5型AIS，使用仰卧位确定的最后接触椎（LTV-supine）作为LIV的可行性，并评估其与传统站立位LTV（LTV-upright）策略相比，是否能节省融合节段。
方法
本研究回顾性分析了2010年至2017年在北京协和医院由同一资深教授行后路脊柱融合术的Lenke-5型AIS患者，均随访至少5年。LIV选择基于仰卧位三维CT重建：首先确定骶骨中央矢状线（CSVL-supine），然后将CSVL-supine接触或相切于凹侧椎板的最头端椎骨定义为LTV-supine，并选为LIV。
收集患者 demographics、手术参数，并在术前、术后及末次随访时评估影像学参数（包括冠状面、矢状面力线及LIV相关参数）和Scoliosis Research Society-22（SRS-22）生活质量评分。根据LTV-supine与LTV-upright的位置关系，将患者分为短节段融合组（LIV位于LTV-upright近端第一个椎体）和非短节段融合组（LIV位于LTV-upright）。比较两组间影像学结果、SRS-22评分及不良影像学结局（定义为末次随访时出现：倾斜LIV（LIV tilt >10°）、LIV下位椎间盘楔形变、冠状面失衡或远端附加现象）的发生率。
结果
共纳入45例患者（女42例，男3例），平均年龄15.6岁，平均随访7.0年。
影像学结果： 主胸腰弯/腰弯Cobb角从术前49.2°±10.8°矫正至末次随访的8.3°±5.6°（矫正率83.4%±10.9%）。冠状面平衡从20.3±10.0 mm改善至11.2±6.9 mm。所有LIV相关参数（LIV倾斜、平移、旋转及LIV下位椎间盘角-LIVDA）在末次随访时均较术前显著改善。矢状面参数如胸椎后凸、腰椎前凸等也得到良好维持或改善。
LTV-supine的位置关系： LTV-supine平均位于LTV-upright近端0.3±0.5个椎体。具体而言，15例患者（33.3%）的LTV-supine比LTV-upright高一个椎体（短节段融合组），30例患者（66.7%）两者在同一水平（非短节段融合组）。与站立位其他参考椎（如最后实质性接触椎-LSTV、中立椎-NV、稳定椎-SV）相比，LTV-supine策略平均可节省0.6至1.4个融合椎体。
短节段融合组 vs. 非短节段融合组： 术前，短节段融合组的主弯Cobb角较小（44.7°±6.0° vs. 51.5°±12.0°），但柔韧性无显著差异。两组在术后及末次随访时的Cobb角、矫正率、SRS-22各领域评分及患者满意度均无统计学差异。短节段融合组在术后及末次随访时的LIVDA均大于非短节段融合组，但两组在LIV倾斜、平移、旋转以及不良影像学结局（倾斜LIV、下位椎间盘楔形变、冠状面失衡）的发生率上无显著差异。末次随访时，无一例患者发生远端附加现象，也无手术部位感染或神经功能缺损。
生活质量： SRS-22评分显示，在自我形象/外观和心理健康领域，末次随访时较术前有显著改善。功能/活动和疼痛领域评分术前术后无显著变化。满意度评分为4.2±0.8。
讨论
本研究首次报道了Lenke-5型AIS患者采用LTV-supine作为LIV的5年以上长期随访结果。结果表明，仰卧位影像为LIV选择提供了可靠依据，使得一部分患者（约三分之一）在保留额外活动节段的同时，获得了与非短节段融合患者相当的矫形效果和生活质量，且未增加并发症风险。
短节段融合组的特征在于术前具有更小的LIVDA，但更大的LIV平移和旋转，这反映了LTV-upright近端第一个椎体（LTV-1-upright）的三维形态学特点。所有短节段融合组患者其LIV下位椎间盘在侧屈片上均显示出可逆转的能力，这是短节段融合成功的关键因素之一。尽管短节段融合组末次随访时LIVDA有所增大，但这可能与术后平衡的重建过程中的代偿机制有关，且并未导致临床不良结局的增加。
本研究的主要关切点在于仰卧位CT带来的额外辐射暴露。但需指出，术前CT在本机构主要用于评估AIS患者的椎弓根形态以辅助螺钉植入规划。本策略的核心在于"仰卧位"成像而非特定CT模态，未来可探索仰卧位X线或MRI的应用。
结论
仰卧位影像为AIS的LIV选择提供了一种可行策略。对于Lenke-5型AIS，远端融合至仰卧位确定的LTV（LTV-supine）是可行的。与传统站立位X线确定的LTV策略相比，采用LTV-supine可使一部分Lenke-5型AIS患者实现更短的融合构造，保留更多的活动节段，且长期随访显示其安全有效。
