《Orthopaedic Surgery》：Double Reverse Traction-Assisted Versus Traditional Freehand Closed Reduction With Hexapod External Fixator in Treating Open Tibial Shaft Fractures: A Retrospective Study
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本研究对比了双反牵引辅助(DRTA)与传统徒手闭合复位结合六轴外固定架(HEF)治疗开放性胫骨干骨折(OTSFs)的疗效。结果显示DRTA技术能显著缩短复位时间(12.13±2.12 vs 17.14±3.43分钟)和透视时间(8.12±1.78 vs 13.75±2.62秒)，改善放射学对线，并减少术后电子处方调整次数(0.9±0.7 vs 1.4±1.0次)，表明其能提高复位精度和手术效率，虽并发症发生率(32.1% vs 48.1%)和ASAMI评分无显著差异，但为OTSFs管理提供了更优技术选择。
引言
开放性胫骨干骨折（OTSFs）是骨科创伤中常见的损伤类型，其特征是伴有皮肤和软组织损伤，治疗面临重大挑战。有效管理需要多学科方法，涉及骨折对线、软组织重建和感染控制。外固定系统因对软组织要求最小、经皮应用减少医源性创伤以及术后感染风险较低而广泛应用于OTSFs管理。六轴外固定架（HEF）作为一种先进的环形固定系统，通过计算机辅助调节六个可调支杆实现三维骨折矫正，允许骨折的精确空间重新对线。它能提供多方向且稳定的固定效果，并具有良好的机械稳定性。近年来，其应用逐渐增加，已成为治疗OTSFs的重要工具。然而，临床应用存在技术成本高和学习曲线长等缺点。
徒手闭合复位仍然是骨折管理的基石技术，具有最小化软组织破坏、降低感染风险和增强骨折愈合潜力等优点。基于骨折闭合复位，HEF的应用可以结合两种技术的优点，为OTSFs治疗创造更好条件，有利于促进胫骨干骨折愈合和减少骨折相关并发症。传统闭合复位的一个关键限制在于缺乏直接视觉观察骨折部位，常常由于骨块控制不足导致复位质量不理想。反复操作尝试往往延长手术时间，加重骨折周围血管损伤，还需要过多的透视成像，从而增加辐射暴露风险，这可能增加患者和医务人员的辐射风险。因此，提高闭合复位的准确性是改善OTSFs治疗效果的关键。
双反牵引辅助技术是一种新兴的复位辅助方法，在骨折两端施加相反方向的牵引力，以帮助更好地对合骨折端，提高复位准确性。近年来，双反牵引装置（DRTA）在中国患者下肢骨折中的应用逐渐增加。然而，在HEF管理的OTSFs治疗中，比较其与传统徒手技术疗效的有力临床证据仍然缺乏。
材料与方法
这项回顾性队列研究分析了2020年3月至2023年3月期间在天津医院创伤骨科收治的55例AO/OTA 42-A或42-B型OTSFs患者的记录，遵循预定的纳入/排除标准。纳入标准包括：年龄18-70岁；Gustilo-Anderson分型II-IIIB级OTSFs；应用HEF并采用双反牵引辅助或传统徒手闭合复位；HEF作为最终固定方法；术后至少随访12个月。排除标准包括：有记录的认知障碍或精神疾病；患者不能耐受长期使用外固定器；无法遵守随访方案。
根据术前计划而非随机化将患者分配到DRTA组或徒手组。DRTA组28例患者接受双反牵引辅助闭合复位，徒手组27例患者接受传统徒手闭合复位。两组患者在人口统计学特征上无显著差异，具有可比性。研究方案经天津医院机构审查委员会批准（批准号：2025-015），并按照赫尔辛基宣言原则进行。
所有患者入院前在急诊科接受紧急清创、一期伤口闭合和跟骨骨牵引。一旦伤口无炎症迹象并恢复或接近正常，在清创后安装HEF。所有手术和术后评估均由单一创伤骨科团队完成，以尽量减少操作者间变异。
手术技术在全身或硬膜外麻醉下进行，患者仰卧于可透视手术台。DRTA组：膝关节屈曲30°，将DRTA置于小腿下方，然后插入预组装的HEF系统。将2.0毫米克氏针插入跟骨并牢固连接到DRTA的牵引弓。通过顺时针旋转手柄逐步施加牵引力。初始牵引力根据患者体重设定（约8-12公斤），最终牵引力在透视指导下根据骨折形态调整。该装置允许持续施加牵引力，最大容量为30公斤。牵引弓可在多个角度旋转和锁定，以促进冠状面和矢状面角度畸形的矫正。在实时透视下，恢复长度和对线。徒手组：HEF安装与DRTA组相同。在透视引导下，两名外科医生进行手动双向牵引以矫正角度/平移畸形，必要时辅以经皮复位钳应用。
术后管理包括术后第1天开始等长股四头肌强化以及膝关节和踝关节主动辅助活动度练习；术后第2天在物理治疗师监督下开始部分负重行走；术后第3天获取标准化前后位和侧位X光片评估骨折对线准确性。对于对线不良的病例，使用HEF的专用计算机软件生成"电子处方"，指导六个支杆的精确长度调整。"电子处方计数" thus代表了整个治疗期间每个患者所需的此类软件引导校正周期数，作为初始术中复位质量的逆向指标。通过每月前后位/侧位X光片监测骨折愈合进展，直至外固定架拆除。
记录两组的骨折复位时间、透视时间、外固定时间、放射学结果、电子处方计数和并发症。在最终随访时，采用ASAMI评分评估骨愈合和功能恢复。
结果
平均随访时间在DRTA组（15.3±0.6个月）和徒手组（15.4±0.8个月）之间相似。总体平均随访时间为15.3个月（范围：12-18个月）。所有患者均完成12-18个月的术后随访。
在手术效率和放射学结果方面，DRTA组表现出显著更短的骨折复位时间（12.13±2.12 vs. 17.14±3.43分钟；p < 0.001）和透视时间（8.12±1.78 vs. 13.75±2.62秒；p < 0.001）。外固定时间在DRTA组为6.04±0.87个月，徒手组为6.45±1.23个月（p > 0.05）。DRTA组表现出优异的放射学对线，前后位/侧位视图上的残余平移和成角显著减少（所有p < 0.05）。DRTA组的电子处方计数为0.9±0.7，徒手组为1.4±1.0（p < 0.05）。
并发症方面，两组均未观察到血管或神经损伤、深部感染或延迟愈合。DRTA组有10例患者术后出现浅表针道感染，口服抗生素后得到控制。术后24小时内，2例患者在跟骨牵引针插入部位出现清亮淡黄色渗出液，经换药处理后渗出液在4天后消失。徒手组有11例患者出现浅表针道感染，2例开放性骨折患者术后伤口渗出明显，换药后伤口顺利愈合。2例骨折不愈合患者在自体髂嵴植骨后实现放射学愈合。最终，所有55例（100%）患者在随访期内实现骨折愈合。徒手组的并发症发生率（48.1%）高于DRTA组（32.1%）。
在最终临床和功能评估方面，两组之间的ASAMI评分无显著差异。
讨论
在手术效率和复位质量方面，传统徒手闭合复位是涉及牵引、折顶等技术的骨折复位方法。复位过程中需要持续牵引。当骨折对线不良时，重新调整常导致骨折新的异常对线，使骨折复位更加困难。而DRTA用于胫骨干骨折复位能够提供持续牵引力，固定器上的牵引弓可根据骨折部位畸形情况进行调整，实现骨折的良好复位。本研究结果显示，DRTA组骨折复位时间和透视时间显著缩短，放射学对线更优，术后调整残余畸形所需的电子处方次数减少。这些结果表明，这种联合方法可能是管理OTSFs的有效方法。缩短手术时间意味着增加患者安全性，减少透视时间是减少对患者和医务人员的辐射损伤，减少用于调整残余畸形的电子处方次数反映了初始复位精度的提高。提高骨折复位质量可以减少关节疼痛等并发症。
在临床结果和并发症方面，本研究比较了DRTA组和徒手组使用HEF治疗OTSFs的并发症发生率。DRTA组总并发症发生率为32.1%，徒手组为48.1%。浅表针道感染是两组最常见的并发症。值得注意的是，徒手组的两例不愈合病例可能与反复复位操作导致的骨膜失活有关，后在髂嵴植骨后实现愈合。这可能与徒手组中反复复位尝试及由此导致的骨折部位血供破坏有关。因此，双反牵引辅助复位在降低不愈合风险方面可能具有优势。
双反牵引辅助闭合复位结合HEF治疗OTSFs具有以下优势：施加与胫骨长轴平行的可持续牵引力有助于恢复胫骨长度和对线；在不同方向牵引有利于矫正胫骨干骨折的角度畸形；减少徒手复位过程中对周围软组织的牵引和损伤；为骨折端血供提供更好保护；可适应不同类型的OTSFs；较短的手术时间有效降低手术感染风险；中央双侧牵引能更好地恢复下肢对线；为外科医生提供充足操作空间。
使用双反牵引辅助固定器结合HEF治疗OTSFs时应注意：牵引力应用应适度；闭合复位过程中应使用C臂机监测复位情况；安装HEF时确保半针和橄榄针位置正确；必要时使用点式复位钳辅助复位；安装DRTA前先插入HEF，注意安装顺序。
与现有文献比较，我们的研究结果肯定并阐明了牵引辅助复位的作用。观察到的提高的手术效率与在股骨和胫骨平台骨折中使用类似装置的研究结果一致，证实了在提高术中控制方面的一致益处。然而，在临床结果方面出现了一个关键分歧。与Yan等人报告转子间骨折主要并发症显著减少不同，我们的研究仅显示了不显著的趋势。这种差异可能源于损伤严重程度的根本差异。此外，牵引组优异的初始放射学对线并未转化为显著更好的最终ASAMI评分，突出了六轴固定器的补偿能力。
本研究有几个重要的局限性需要考虑。首先，回顾性、单中心设计和相对较小的样本量可能引入选择偏倚，限制检测不常见结果差异的统计效能。其次，研究受随访时间和结果评估范围限制。12至18个月的随访期不足以评估长期后遗症。更重要的是，缺乏全面的功能和患者报告结局指标代表了显著限制。第三，该技术依赖于专门的商业牵引装置，需要大量资金投入，可能在资源有限环境中构成采用障碍。
鉴于这些局限性，当前研究应视为概念验证，证明了双反牵引辅助技术在特定临床背景下的可行性和潜在益处。这里观察到的有希望的趋势需要通过更大规模、前瞻性、多中心随机对照试验验证。
结论
在这项回顾性研究中，两种复位技术均取得了良好的治疗效果。然而，与传统徒手复位相比，双反牵引辅助技术与更高的骨折复位效率、更准确的放射学对线以及并发症降低的不显著趋势相关。这些结果表明双反牵引辅助技术是一种可行且有前景的替代方案，但其明确优势需要更大规模、前瞻性、随机对照试验确认。
