《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Acute Efficacy of Pulsed-Field Ablation of the Mitral Isthmus Using a Pentaspline Catheter and Two Different Ablation Settings
编辑推荐：
本文前瞻性评估了采用五极导管脉冲电场消融（PFA）治疗非阵发性房颤（AF）患者二尖瓣峡部（MI）的急性疗效。研究比较了两种PFA应用方案（A组每系列9次 vs. B组每系列20次），发现B组方案将首次消融后持久MI阻滞成功率从33.3%显著提升至70%，且最终MI阻滞率相近（90% vs. 87.5%）。结果强调增加单系列PFA脉冲数可优化首次通过成功率，并证实20分钟观察期对验证MI阻滞持久性的必要性，为PFA术式优化提供了重要临床依据。
引言
肺静脉隔离（PVI）是心房颤动（AF）治疗的基石。然而，对于非阵发性房颤患者，单纯PVI的疗效有限，因此常需联合额外的消融策略。其中，二尖瓣峡部（MI）线性消融被证实可提高窦性心律维持率。但MI消融极具挑战性，不完全的消融线可能具有致心律失常性，增加大折返性房性心动过风险。传统射频消融（RF）实现MI完全阻滞通常困难，常需联合心内膜下广泛消融、冠状窦（CS）内心外膜消融或 Marshall静脉乙醇灌注。
脉冲电场消融（PFA）作为一种新兴的能量源，在PVI中已显示出缩短手术时间、减少 collateral damage、安全性良好及疗效相当或更优的特点。然而，关于PFA用于MI消融的数据仍有限。本研究旨在评估使用五极PFA导管和两种不同消融设置进行MI消融的急性期疗效。
方法
本研究为前瞻性观察性研究，纳入两个连续队列（队列A和队列B）的症状性非阵发性AF患者。所有患者均接受PVI和左心房后壁（LAPW）消融。MI消融在队列A中最多进行4个系列（每系列9次PFA应用），在队列B中最多进行3个系列（每系列20次PFA应用）。每个消融系列后均进行20分钟观察，以验证MI阻滞的持久性。主要终点为首次系列消融后的持久MI阻滞（首次通过阻滞）和完成所有消融系列后的最终持久MI阻滞。
结果
在2024年9月至2025年6月期间，共纳入70例患者：队列A 30例，队列B 40例。队列A的首次通过持久MI阻滞率为33.3%（10/30），而队列B显著提高至70%（28/40）。两组最终的持久MI阻滞率相似（队列A 90% vs. 队列B 87.5%）。发生再传导的中位时间在队列A为6分钟，队列B为5分钟，绝大多数再传导发生在观察期的前10分钟内。两组均未发生主要并发症，仅队列B有2例（5%）出现一过性ST段压低，无临床后果。术后第一天血清肌酐水平较术前下降，未观察到急性肾损伤（AKI）。
讨论
本研究结果表明，增加单系列PFA应用次数（20次 vs. 9次）可显著提高首次通过MI阻滞的成功率。尽管最终阻滞率相似，但更高的首次通过率意味着可能减少重复消融的需要，从而潜在缩短手术时间。MI消融后出现的早期再传导可能与PFA引起的可逆性电穿孔有关，而非像RF消融中常见的局部水肿消退。这凸显了消融后设置观察期的重要性。本研究采用的观察期为20分钟，数据显示再传导主要发生在前10分钟，15分钟后未见再传导事件，这与RF消融的经验相似。
与其他使用不同导管（如可同时输送RF和PFA的 lattice-tip 导管）的研究相比，本研究专注于纯五极PFA导管的性能。研究结果与近期其他使用 pentaspline 导管的研究一致，均强调了观察期对于准确评估MI阻滞持久性的关键作用。动物研究表明，PFA lesion 的深度和宽度随应用次数的增加而增加，这支持了本研究中增加单系列脉冲数带来更高首次通过成功率的发现。
安全性方面，PFA在冠状动脉附近应用时需关注冠脉痉挛风险。本研究发生率较低（2.9%），且为 transient。尽管总PFA应用次数中位数较高（队列A 78.0，队列B 80.0），但通过患者选择、围术期水化和限制有基线肾病患者PFA应用次数，成功避免了AKI的发生。
研究局限性
本研究样本量适中，非随机设计，未在术中应用电解剖标测，且缺乏对MI阻滞持久性的晚期常规再评估。
结论
使用五极PFA导管进行MI消融是可行且安全的。采用每系列20次PFA应用的策略，可将首次通过成功率提升至70%，最终成功率可达约90%。绝大多数再传导发生在消融后最初几分钟内，因此，消融系列后进行20分钟的观察期是合理且必要的。
