《Annals of Medicine》：Discharge NIHSS scores are predictive of poor 3-month outcomes in patients with acute Ischemic stroke receiving intravenous thrombolysis
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本研究通过回顾性队列分析发现，出院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分是预测急性缺血性卒中（AIS）患者静脉溶栓（IVT）后3个月不良功能结局（改良Rankin量表[mRS]评分3-6分）的最强指标，其曲线下面积（AUC）达0.950，最佳截断值为≥4.5。该评分显著优于基线、24小时NIHSS评分及早期变化指标，且能有效改善风险分层（NRI 123.4%, IDI 9.1%），为溶栓后预后评估提供了关键时间点的临床依据。
摘要
背景与目的
早期美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对急性缺血性卒中（AIS）患者的预后具有预测价值，但出院时NIHSS评分在静脉溶栓（IVT）后的预后意义尚不明确。本研究旨在确定出院NIHSS评分是否在预测3个月不良结局（改良Rankin量表[mRS]评分3-6分）方面优于基线、24小时及早期变化指标。
方法
本研究为回顾性队列研究，纳入2022年5月至2024年3月期间在某卒中中心接受IVT的554例AIS患者。在基线、24小时和出院时评估NIHSS评分。计算绝对变化（基线减去出院评分）和百分比变化（绝对变化/基线×100%）。采用多变量逻辑回归分析评估不同NIHSS评分与不良结局的独立相关性，并通过受试者工作特征（ROC）曲线、净重分类改善指数（NRI）和综合判别改善指数（IDI）评价预测性能。
结果
出院NIHSS评分对不良结局的判别能力最佳（AUC 0.950, 95% CI 0.932–0.969），显著优于基线评分（AUC 0.842）、24小时评分（AUC 0.930）、绝对变化（AUC 0.689）和百分比变化（AUC 0.885）（均p< 0.001）。最佳截断值为4.5（敏感性90.5%，特异性86.0%）。在24小时NIHSS评分基础上加入出院评分显著改善重分类（NRI 123.4%, IDI 9.1%）。在所有关键亚组中，出院NIHSS评分一致优于24小时评分。
结论
出院NIHSS评分与IVT治疗的AIS患者3个月不良结局显著相关，尤其在中等严重程度卒中患者中。该发现补充了24小时NIHSS评分的预后价值，可指导急性期后护理计划。
引言
NIHSS是量化AIS患者神经功能缺损的金标准，其在基线严重程度评估和结局预测中的作用已明确。虽然基线NIHSS评分和早期神经功能变化（如24小时改善/恶化）均与功能恢复相关，但IVT后预后分层的最佳时机仍存争议。近期研究强调，在取栓治疗患者中，24小时NIHSS评分的预测价值优于基线评估，但针对溶栓队列的证据有限，尤其是出院NIHSS评分的评估。
在再灌注治疗时代，早期神经功能改善（常定义为24小时内NIHSS评分降低）日益常见，但仍有约30%的IVT治疗患者出现3个月不良结局（mRS 3-6分），凸显了对可靠预测工具的需求。出院NIHSS评分可能具有独特优势，因其捕捉了溶栓效应消退后的稳定缺损及并发症（如出血转化）的表现。本研究假设出院NIHSS评分对IVT患者3个月不良结局的预测价值优于24小时评分、基线评分或早期变化，并旨在确定可指导临床实践的阈值。
材料与方法
参与者
研究纳入2022年5月至2024年3月期间接受阿替普酶或替奈普酶IVT的554例AIS患者。纳入标准：年龄≥18岁、发病4.5小时内、经CT或MRI确诊AIS、接受IVT。排除标准：出血性卒中史、近期大手术或活动性出血、严重肝肾功能不全。研究获苏州大学附属第二医院伦理委员会批准（JD-HG-2024-027），遵循《赫尔辛基宣言》。
临床评估与结局
记录人口统计学和临床特征。在基线、24小时和出院时采用NIHSS评估神经功能严重程度。计算NIHSS绝对变化（基线减出院评分）和百分比变化（绝对变化/基线×100%）。主要结局为90天时不良功能结局，定义为mRS评分3-6分。
统计分析
缺失数据未进行填补。采用ROC曲线分析评估各NIHSS评分对90天不良结局的预测性能，通过DeLong检验比较AUC差异。利用Youden指数确定最佳截断值。采用多变量逻辑回归分析与不良结局相关的基线因素，通过方差膨胀因子（VIF）检验共线性。计算NRI和IDI评估出院评分对24小时评分模型的增量价值。按年龄、性别、基线NIHSS评分、门-针时间、发病-治疗时间、房颤存在与否及溶栓剂剂量进行亚组分析。
结果
基线特征
共纳入554例患者（平均年龄66.0岁，男性65.5%），其中169例（30.5%）出现3个月不良结局。不良结局组年龄更大（72岁 vs. 64岁，p< 0.001），高血压（78.7% vs. 69.4%，p= 0.024）、糖尿病（24.9% vs. 14.6%，p= 0.003）、房颤（44.4% vs. 16.1%，p< 0.001）和既往卒中（21.9% vs. 13.0%，p= 0.008）比例更高。实验室指标如基线血糖（7.6 vs. 6.9 mmol/L，p< 0.001）、中性粒细胞计数（5.6 vs. 4.7×109/L，p< 0.001）和D-二聚体（2.9 vs. 0.9 μg/mL，p< 0.001）在不良结局组显著升高。绝大多数患者接受阿替普酶治疗（98.2%）。不良结局组门-针时间更长，基线NIHSS评分（14 vs. 5，p< 0.001）、24小时评分（14 vs. 2，p< 0.001）和出院评分（12 vs. 1，p< 0.001）更高，而绝对变化更低（1 vs. 3，p< 0.001）。
多变量逻辑回归分析
出院NIHSS评分是不良结局的最强独立预测因子（aOR 1.92, 95% CI 1.47–2.53；p< 0.001），其次为基线NIHSS评分（aOR 1.73, 95% CI 1.35–2.21；p< 0.001）和年龄（aOR 1.06, 95% CI 1.02–1.11；p= 0.008）。24小时评分在单变量分析中显著（OR 1.43, 95% CI 1.34–1.52；p< 0.001），但调整出院评分后失去预测价值（aOR 1.10, 95% CI 0.92–1.31；p= 0.296）。
出院NIHSS评分及变化的最佳截断值
出院NIHSS评分的预测准确率最高（AUC 0.950），显著优于其他指标。最佳截断值为4.5（敏感性90.5%，特异性86.1%）。24小时评分、绝对变化和百分比变化的最佳截断值分别为≥6.5、≥0.5和≥48.1%。加入出院评分至24小时评分模型显著改善预测（连续NRI 123.4%，分类NRI 14.2%，IDI 9.1%）。
亚组分析
出院NIHSS评分在所有关键亚组中均一致优于24小时评分，尤其在男性（AUC 0.963 vs. 0.940，p= 0.006）、基线NIHSS >5分（AUC 0.941 vs. 0.909，p= 0.002）及无房颤患者（AUC 0.959 vs. 0.931，p= 0.003）中优势明显。除房颤存在交互作用（P= 0.046）外，其余亚组均无显著交互。
讨论
本研究证实出院NIHSS评分是预测IVT治疗卒中患者3个月不良结局的最强指标。其优势在于整合了早期恢复轨迹和晚期并发症（如出血转化），而24小时评分仅反映早期治疗反应。确定的截断值≥4.5具有高敏感性和特异性，为临床提供了简易风险分层工具。与ENCHANTED试验强调24小时评分预测良好结局不同，本研究聚焦不良结局，提示不同时间点评分可能优化不同方向的预测。
研究优势包括首次全面评估出院NIHSS评分在IVT预后中的价值、提出临床实用阈值及通过亚组分析验证稳健性。局限性包括单中心设计、主要使用阿替普酶、人群以轻中度卒中为主及仅纳入中国患者，需多中心研究进一步验证。
结论
出院NIHSS评分是IVT治疗AIS患者3个月不良结局的实用预测指标，评分≥4.5可作为识别高危患者、指导随访和干预的关键阈值。未来需在多样人群中验证此发现，并探索其临床实施价值。
伦理批准
研究获苏州大学附属第二医院伦理委员会批准（JD-HG-2024-027），遵循《赫尔辛基宣言》。
数据可用性声明
研究过程中使用和分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获取。
