《Dairy》：Clinical Management of Cervical Restorations with Closing Gap Technique: A Follow-Up of Two Cases
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本综述通过两例分别长达8年与2年的临床随访，系统阐述了闭合间隙技术（Closing Gap Technique）在管理龋性及非龋性颈部缺损（NCCLs）中的应用。该技术通过从釉质端向龈缘的分层充填（每层约2 mm）策略，有效利用釉质强粘接优势对抗聚合收缩应力，显著提升了修复体边缘适应性。研究证实该技术能实现长期稳定的边缘完整性、良好美学效果且无继发龋，为临床应对颈缘修复挑战提供了新思路。
临床管理中的闭合间隙技术：两例病例随访研究
背景概述
颈缘修复体因解剖结构复杂、釉质可利用量有限以及在牙本质或牙骨质边缘实现可靠粘接的困难而始终是临床挑战。聚合收缩和边缘微渗漏是常见的失败原因。尽管闭合间隙技术（Closing Gap Technique）被提出用于改善颈缘修复体的边缘适应性，但支持其中长期临床性能的证据有限。
病例报告旨在通过两例临床病例评估闭合间隙技术在修复龋性和非龋性颈部病变（NCCLs）中的临床有效性。
材料与方法
两名患有颈部病变的患者接受了闭合间隙技术治疗。一例涉及龋性颈部病变，第二例包括多个非龋性颈部病变。修复过程遵循釉质锚定增量分层方案使用树脂复合材料进行。临床评估分别在治疗后8年（病例1）和2年（病例2）进行。
闭合间隙技术描述
为最小化聚合收缩的影响，“闭合间隙技术”采用复合材料的分层增量填充，从冠方边缘开始向颈缘区域逐步进行，有意留下约1毫米的狭窄空间。每个增量粘接到两个表面，一个是牙体硬组织，另一个是下层的复合材料。虽然没有固定的层数要求，但窝洞的大小和形状以及复合材料的一致性决定了完全修复所需的增量数量。最后一步是填充剩余的间隙，从而完成修复。
该技术允许最终分层使用常规（通用）或流动复合材料完成。在报告的病例中，根据作者的偏好，修复完全使用常规复合材料完成。
报告的病例评估主要是定性的，基于临床检查和影像学资料。由于本病例报告的描述性性质、病例数量有限以及长期随访的回顾性设计（不允许在基线进行系统评分），未应用标准化的临床评估标准。尽管如此，仍进行了仔细的临床观察，重点关注边缘完整性、美学、固位以及无继发龋，以评估修复体随时间的性能。
病例一展示
一名34岁女性患者，无系统性疾病或相关病史，于2017年转诊至牙科诊所，要求更换34和44号牙上美学效果不佳的颈缘复合树脂修复体。患者报告该区域无疼痛或敏感，无副功能习惯史。
口内检查发现34和44号牙上现有的颈缘复合树脂修复体存在边缘染色、可见微渗漏以及龈缘碎裂。复合材料表面光泽明显丧失，对窝洞壁的适应性差，提示材料随时间退化。周围牙龈组织健康，无探诊出血或炎症迹象。观察到咬合磨损面。35号牙呈现具有特征性U形形态的非龋性颈部病变。45号牙先前使用闭合间隙技术进行了复合树脂修复，显示出良好的适应性和表面完整性。
治疗干预包括在修复治疗前进行专业口腔洁治（使用超声波器械进行龈上洁治，随后用橡胶杯和无氟抛光膏抛光）。给予口腔卫生指导，并在确保菌斑控制和牙龈健康满意后进行修复程序。
在去除34和44号牙上现有的复合树脂修复体后，发现了继发龋病变并彻底挖除。使用金刚砂圆锥形车针（细粒度）在釉质边缘制备短斜面（45°，1-2毫米）。在粘接程序前使用橡皮障隔离牙齿。隔离是轻柔的，仅使用结扎线和倒置的中号橡皮障布，未使用金属夹。采用全酸蚀 protocol，使用37.5%磷酸凝胶（牙本质酸蚀15秒，釉质酸蚀30秒），冲洗超过30秒。按照制造商说明应用粘接系统（OptiBond FL）。使用复合树脂（Estelite Asteria）采用闭合间隙技术修复窝洞。材料以两个连续的2毫米增量应用。35号牙上较小的病变使用单层复合材料修复。使用光固化灯（强度1100 mW/cm2）对每个增量进行聚合。每个增量根据树脂制造商的说明固化10秒。修复体在水冷却下使用抛光橡胶系统进行抛光。
随访与结果
术后八年的随访显示，修复体完整性极佳，表面光泽保持，无边缘染色，无继发龋。修复体功能正常，无 detectable 磨损、断裂或患者报告的超敏反应。观察到的唯一微小缺陷是45号牙修复体轻微碎裂，可轻松修复。注意到44-45和34-35之间牙间乳头高度降低，可能由于邻面修复体轮廓不佳。因此建议更换这些修复体。在33号牙上观察到颈缘侵蚀，建议对该牙进行复合树脂修复。
病例二展示
一名40岁男性患者因不满牙齿美学（主要由于广泛性侵蚀性病变）就诊。主诉是与这些缺损相关的明显黄色染色。患者报告定期进行举重训练，连续数月每日饮用柠檬水混合物，以及用力水平刷牙。自述有吸烟史。受NCCLs影响的牙齿未报告超敏症状。
临床检查发现16-12、22-25、35-34和43-45号牙存在NCCLs。最大的病变显示出与机械性磨损一致的特征，包括明显的沟槽和局部牙龈退缩，而生物腐蚀（侵蚀）的迹象也很明显，其特征是釉质边缘锐利。大多数病变呈U形形态。暴露的牙本质表面覆盖有棕色色素沉着，可通过抛光轻易去除，可能与患者的吸烟习惯有关。还存在咬合磨损面伴有侵蚀性杯状凹陷。患者的饮食（包括坚果等磨耗性食物）可能进一步促进了牙体组织丧失。综合这些临床发现表明观察到的NCCLs具有多因素病因。
患者主要的美学担忧是病变的黄色外观，这归因于硬化牙本质的存在。在11、21和32号牙上观察到额外的侵蚀性缺损。然而，这些病变深度小于1毫米，且局限于釉质，未涉及牙本质。活力测试显示所有受影响牙齿均为阳性反应。基于这些发现，确立了需要修复干预的NCCLs诊断。
治疗干预
治疗开始时，建议患者减少或停止摄入高酸性食物和饮料（包括稀释鲜柠檬汁），并指导正确的刷牙技术以尽量减少进一步磨损。在使用空气喷砂设备清洁和抛光牙齿后，患者选择进行家庭漂白方案。使用10%过氧化脲凝胶（Opalescence）进行为期两周的夜间托盘佩戴。漂白程序完成三周后，最终牙齿颜色稳定，开始对NCCLs进行修复治疗。
在隔离和放置排龈线后，使用粗粒度圆形金刚砂车针粗糙化病变的牙本质表面，并对釉质边缘进行斜面预备。执行全酸蚀 protocol（如病例一所述），包括牙本质酸蚀15秒，釉质酸蚀30秒（37.5%磷酸凝胶）。彻底冲洗酸蚀剂，并根据制造商说明应用两步法粘接系统。
大多数病变使用通用复合树脂（Tetric Prime）采用前述“闭合间隙技术”进行修复，除了12号牙，其较小的病变尺寸不需要此方法。使用光固化灯（强度1100 mW/cm2）对每个增量进行聚合。每个增量根据树脂制造商的说明固化10秒。33号牙上现有的复合树脂修复体被重新轮廓化和抛光，以与相邻修复表面协调。放置后，所有修复体在水冷却下使用抛光橡胶（OptraGloss）进行抛光，以获得高光泽表面和最佳的表面整合。
随访与结果
两年随访的口内照片显示，修复程序效果稳定。在整个随访期间，患者报告持续使用软毛牙刷并坚持正确的刷牙技术。他还避免了高酸性食物和饮料，并减少了咖啡消费。然而，吸烟仍然是他生活的一部分，这可能继续影响长期的修复和牙周结果。在此期间，修复体未进行额外的抛光。观察到复合材料表面光泽略有降低；然而，修复体的整体整合度仍然令人满意，没有边缘染色、微渗漏、碎裂、继发龋或材料降解的证据。解剖形态和轮廓保持良好，牙龈组织外观健康，无炎症或退缩加重的迹象。
讨论
颈缘区域呈现出一系列解剖学、生物力学和粘接方面的挑战，这些挑战独特地影响着修复效果，使其成为修复牙科的关键焦点。由于颈缘边缘通常位于釉质很少或没有的区域或直接位于根面牙本质上，粘接程序变得更加复杂，增加了边缘微渗漏的风险，并最终损害修复体的寿命。体外证据表明，颈缘釉质的存在通过增强抗断裂能力显著改善了复合树脂修复体的性能，从而有助于更可预测的临床效果。因此，颈缘区域的修复策略必须适应其独特的结构和功能特征。仔细选择具有适当机械性能的修复材料对于确保修复体良好的生物力学行为和长期耐久性至关重要。
基于病例二的临床发现和患者病史，其非龋性颈部病变（NCCLs）似乎是磨损（主要由于不正确的用力水平刷牙）和侵蚀（与频繁饮用柠檬水相关）共同作用的结果。病变大小不一，呈现特征性的U形形态。现有文献提供的有限证据表明NCCLs并非仅由磨损引起，提示这些病变通常是多因素起源的。本病例患者的主诉是病变的美观受损，特别是其黄色染色。由于NCCLs的慢性和缓慢进展性质，患者未报告任何超敏症状。尽管NCCLs的进展速度相对较慢，但个体间差异很大。因此，识别和减少病因因素，同时建立个体化的监测方案至关重要。
在本病例中，患者表现出良好的依从性，改变了刷牙习惯，采用了软毛牙刷，并停止了柠檬水的消费。因此，11、21、31号牙上的病变被保守处理并定期观察，而非立即修复。现有文献表明，深度小于1毫米的NCCLs通常定期监测而非使用修复材料治疗。获得了标准化的口内照片和病变尺寸测量用于随访。根据Du等人的研究结果，深度约1.5毫米的NCCLs应使用粘接树脂系统进行修复，以防止进一步的结构恶化和维持正常的牙齿功能。
非龋性颈缘牙本质缺损与健康牙本质相比具有独特的结构特征，主要是长期暴露于口腔环境的结果。持续接触唾液促进了高度矿化表面层的形成。这种改变的牙本质以磷酸盐含量升高、碳酸盐水平降低、结晶度增加为标志。由于这些硬化性变化，复合树脂对受影响牙本质基质的粘接力常常受损，可能导致修复体随时间丢失的可能性增加。
颈缘病变中的牙本质通常表现出致密、高度矿化的表面和阻塞的牙本质小管。这些改变的结构对酸蚀具有抵抗力，如果保留下来会导致牙本质混合层不良。在报告的病例中，使用低速金刚砂车针进行机械粗糙化处理非龋性颈部病变。选择这种方法是因为全酸蚀粘接系统（去除玷污层）在金刚砂车针产生的粗糙表面上表现更好，而碳化钨车针通常推荐用于自酸蚀系统（修改而非去除玷污层）。临床研究表明，额外的表面粗糙化有时可以降低修复失败率。这种改善归因于机械去除硬化牙本质，允许形成更有效的混合层。美国修复医师学会也建议使用旋转器械在硬化牙本质上创建纹理化表面以增强修复体固位。它还建议选择性釉质斜面预备以增加可用的粘接面积，正如在报告的病例中所进行的。颈缘修复体中的釉质斜面预备有助于增加可用的粘接面积，促进微机械固位，并通过促进修复材料与天然牙齿结构之间颜色更渐变的过渡来改善修复体的美学整合。釉质比牙本质能更有效地被酸蚀，斜面预备以最佳角度暴露更多釉柱，这有利于更好的粘接剂渗透和粘接强度。然而，系统评价和随机对照试验的证据表明，斜面预备可以增强早期固位和边缘适应性，但其长期优势相对于非斜面边缘尚不清楚。可以使用多步法（酸蚀-冲洗）或一步法（自酸蚀）粘接系统。特别是对于硬化牙本质，酸蚀时间可以延长至约30秒（而不是传统的15秒），并且粘接剂应主动涂刷约20秒。
继发龋是修复体失败的主要原因，最常发生在II类和V类修复体的龈缘。复合树脂、玻璃离子水门汀（GICs）、树脂改性玻璃离子水门汀（RMGICs）和复合体常用于颈缘龋坏，美国牙科协会推荐所有这些作为合适的直接修复材料，选择取决于湿度控制、美学需求和个体患者状况等因素。
Chaple Gil等人最近的一项系统评价（包括17项随机对照试验）报告，在成对比较中，使用两步法酸蚀-冲洗粘接剂的传统复合树脂和复合体显示出最高的固位率。GICs表现出最一致的长期结果。然而，网络荟萃分析发现材料之间没有统计学显著差异。尽管复合体总体排名最高，但支持证据显示出相当大的异质性和高偏倚风险。
闭合间隙技术提供了若干临床优势，包括引导颊侧轮廓成形、早期颜色验证的可能性、最小的聚合应力以及增强的复合材料放置控制。然而，Correia等人的一项研究表明，使用从龈缘开始的斜向分层增量技术，通过三维有限元分析显示，在上颌前磨牙的V类洞中产生了较低的聚合收缩应力。有趣的是，同一研究报告称，使用 bulk-fill 树脂技术修复的模型获得了最佳的应力分布模式。这一发现得到了Correia等人进行的研究的进一步支持，该研究表明，与分层增量技术相比，bulk-fill 复合材料可能在龈缘和切缘产生更低的聚合收缩应力。尽管如此，尽管 bulk-fill 复合材料的美学性能不断改进，但其光学特性仍不能完全匹配传统复合树脂。Dhammayannarangsi等人最近的一项研究显示，bulk-fill 流动复合材料可以减少界面应力并可能改善对窝洞壁的适应性，但其长期耐磨性和颜色稳定性仍需进一步的临床验证。此外，大约八年前进行的病例的临床观察显示，早期代的 bulk-fill 复合材料与现代配方相比，美学效果明显较差。这是报告的临床病例使用分层增量技术和通用复合树脂修复的主要原因。然而，这一选择反映了临床医生基于治疗时的美学考虑偏好，而非分层增量技术相对于 bulk-fill 方法具有明确的临床优越性。
该复合材料放置技术实现的引导颊侧轮廓成形支持创建适当的牙齿 emergence profile。这是修复体与牙龈之间的关键界面，有助于稳定的牙龈结构和改善的美学效果。它通过允许嘴唇、脸颊和舌头自然清洁修复体表面来支持有效的菌斑控制，通过避免可能滞留菌斑并引起炎症的过度轮廓来帮助维持牙龈健康，并确保修复体复制牙齿的自然解剖结构以获得最佳的美学和功能效果。
此外，以切缘釉质和颈缘牙本质为边界的颈缘窝洞会承受弯曲力，这是由于这两种牙体组织之间弹性模量的显著差异（釉质：约84.1 GPa；牙本质：16.6–18.6 GPa）所致。因此，所选修复材料必须具有能够适应这种差异的机械性能。一些作者认为，具有较低弹性模量的修复材料可以更好地适应牙齿弯曲，与刚性较高的材料相比可能增强V类修复体的固位。然而，最近评估使用不同弹性模量复合材料的V类修复体的临床研究报告称，材料之间的固位率没有显著差异。此外，发现存在咬合磨损面的牙齿与没有此类特征的牙齿相比，修复失败的风险更高。咬合磨损面的存在通常与重咬合力或副功能习惯有关，这会在颈缘区域产生集中应力。因此，牙齿弯曲产生的重复压缩和拉伸力循环可能有助于边缘破裂和颈缘修复体的丢失。
橡皮障隔离提供了干燥的手术区域，这对于粘接和修复程序的成功至关重要，因为湿气污染会损害粘接强度和修复体的完整性。然而，在放置颈缘修复体期间使用带牙夹的橡皮障可能导致牙龈退缩的发生或进展。此外，Faveti等人建议尽可能使用棉卷隔离目标牙。在报告的病例中，使用了无夹的橡皮障，必要时用结扎线固定，并且操作非常轻柔以尽量减少潜在的创伤。
研究局限性
报告的病例评估主要是定性的，基于临床检查和影像学资料。由于本病例报告的描述性性质、病例数量有限以及长期随访的回顾性设计（不允许在基线进行系统评分），无法应用标准化的评估标准。
应注意的是，患者对行为改变的良好依从性，包括采用软毛牙刷、调整刷牙技巧和停止饮用柠檬水，可能独立地促进了积极的临床结果，并成为评估修复技术单独效果时的潜在混杂因素。
闭合间隙技术的一个局限性是来自龈沟液污染的风险增加，因为窝洞的龈方部分是最后修复的。粘接过程中的这种污染会损害边缘适应性并增加微渗漏，特别是在底涂剂或粘接剂应用后发生污染时。这反过来可能提高修复体失败和发生继发龋的可能性。
报告的病例提供了关于闭合间隙技术的额外临床信息，并反映了作者对其应用的解释。然而，它们不允许就该技术对所有临床场景的适用性得出明确结论，因为没有进行统计分析。
临床意义与未来展望
本随访病例提供了使用闭合间隙技术进行的颈缘修复体的长期（8年）临床数据，据我们所知，此前未见文献报道。此外，此前也未发表过对多达14个使用该技术修复的非龋性病变进行随访结果的报告。提供关于该方法性能的额外临床信息可能为临床决策提供信息，并为临床医生的日常实践提供替代策略。
需要进一步的研究，涉及更大的患者队列和标准化的纳入排除标准。此类研究将允许对不同修复技术进行统计学比较，最终目标是为颈缘窝洞中最佳的复合材料放置技术建立循证指南。
结论
闭合间隙技术在龋性和非龋性颈部病变中均表现出稳定且良好的临床结果，分别在8年和2年的随访评估中得到一致证实。这些结果强调了该技术在不同临床场景下提供可预测和持久修复结果的潜力。
