《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：A Socio-Ecological Perspective on Linkage to HIV Care in Bandung, Indonesia: A Qualitative Study to Explore Barriers and Facilitators
编辑推荐：
本研究基于社会生态模型框架，通过质性访谈深入探讨了印度尼西亚万隆市HIV感染者（PLHIV）衔接至关怀（linkage to care）过程中的多层次影响因素。研究发现，个体心理准备度、知识水平、人际支持、医疗服务可及性、质量与污名化，以及社区组织参与和全民健康覆盖（UHC）政策共同塑造了关怀衔接路径。研究强调了加强护士与同伴主导的导航服务、扩展初级卫生保健（PHC）以及推广U=U（Undetectable = Untransmittable）信息等综合策略对改善早期关怀参与的关键意义。
摘要
本研究旨在从社会生态视角探讨印度尼西亚万隆市HIV感染者衔接至关怀的障碍与促进因素。研究采用描述性质性设计，对17名经目的性抽样的参与者进行了深入访谈，包括HIV感染者、医疗保健提供者、个案管理者和社区健康志愿者。数据收集于2024年9月至12月在万隆的三个关键服务场所进行。社会生态框架指导了数据收集和演绎式内容分析，允许在个体、人际、医疗系统/政策和社区层面进行主题分类。分析确定了跨越社会生态层面的10个主要类别和22个子类别的促进因素和障碍。研究强调了在UHC持续实施的背景下，社区参与作为一个关键的促进因素，而初级保健层面的服务差距和持续存在的污名化仍是万隆的主要障碍。多层次因素共同塑造了万隆的HIV关怀衔接。
引言
全球HIV流行仍然是一个重大的公共卫生挑战。印度尼西亚正在努力实现联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的“95-95-95”目标，该国面临着亚洲增长最快的HIV疫情之一。及时的关怀衔接，即在诊断后特定时间内进入HIV临床关怀，对于将诊断与治疗和随后的病毒抑制直接联系起来至关重要。然而，在万隆，关于关怀衔接的文献仍然有限，特别是缺乏整合多利益相关方视角和完全的社会生态视角的研究。因此，本研究旨在利用社会生态框架探讨万隆HIV关怀衔接的障碍和促进因素。
方法
研究设计
本研究采用描述性质性设计，基于建构主义范式，使用半结构化访谈指南进行深入访谈。社会生态框架指导了访谈工具的开发和数据分析。研究报告遵循质性研究报告标准（SRQR）指南。
研究背景
研究于2024年9月至12月在万隆的三个地点进行：Hasan Sadikin博士总医院（三级）、Pasundan公共卫生中心（初级）和万隆市卫生办公室（项目管理）。这些地点被选为获取临床、社区和政策层面服务提供者的综合视角。
参与者与抽样
通过目的性抽样招募了17名参与者，包括已衔接至关怀的HIV感染者、医疗保健提供者、同伴支持者、外展工作者和个案管理者。抽样持续进行直至达到主题饱和。
数据收集
访谈以印尼语面对面进行。访谈录音被逐字转录并翻译成英文。研究者通过反思笔记监控个人假设。
数据分析
采用演绎式内容分析方法，遵循六个连续阶段，依据社会生态模型将数据归类到个体、人际、社区、机构和政策五个层面。编码过程由研究团队讨论达成一致，以确保可靠性。
可信度
通过数据三角验证、成员核查、丰富的描述、清晰的审计轨迹和协作分析来确保研究的可信度、可转移性、可靠性和可确认性。
伦理考量
本研究获得了健康研究伦理委员会的批准，并遵循赫尔辛基宣言的原则进行。获得了所有参与者的书面知情同意。
结果
参与者特征
17名参与者包括8名HIV感染者、4名医疗保健提供者、2名个案管理者和3名社区健康志愿者。大多数HIV感染者病毒载量得到抑制（<40 copies/mL）。医疗保健提供者平均拥有超过10年的HIV相关服务经验。
关怀衔接障碍与促进因素的社会生态视角
分析揭示了跨越个体、人际、医疗服务和政策以及社区层面的多层次因素。
个体层面
- •
心理因素： 强烈的生存意愿和内部动机是及时的关怀参与的促进因素。然而，对HIV状况的否认、对副作用和终身服药的恐惧等心理障碍则延迟了寻求关怀的行为。
- •
知识与认知： 对机会性感染风险的认知促使一些人寻求关怀，而感觉无症状的人则认为没有紧迫性。
- •
临床状况： 临床状况良好的个体更有可能迅速开始抗病毒治疗（ART）。
- •
社会经济状况： 经济脆弱性，如失业和缺乏健康保险，以及交通等间接成本，构成了障碍。
人际层面
来自家庭成员、伴侣、医疗保健提供者和社区健康志愿者的情感和实际支持是强有力的激励因素。家庭支持尤其显著。医疗保健工作者通过持续鼓励和提醒来表达关怀。对于缺乏家庭支持或处于否认期的患者，来自社区健康志愿者的“治疗同伴”支持至关重要。
医疗服务和政策层面
- •
服务可及性与可用性： 国家健康保险（BPJS）使HIV服务更易获得。初级保健层面HIV关怀服务的扩展改善了服务覆盖范围。然而，提供HIV关怀的公共卫生中心（Puskesmas）数量有限，以及从仅提供检测的机构转诊至治疗机构的过程，造成了障碍和延迟。诊断结果的长时间周转也导致失访。
- •
服务质量： 诊断后咨询有助于HIV感染者理解后续步骤并接受其状况。被认为对关键人群需求敏感且友好的设施更能留住患者。信息缺乏、等待时间长、不同机构间不必要的诊断程序不一致以及服务时间过长则阻碍了关怀衔接。
- •
支持性国家政策： “检测即治疗”政策允许在诊断后立即开始ART，简化了流程。
- •
医疗服务环境中的污名与歧视： 来自医疗保健提供者的评判性态度，特别是针对关键人群的，阻碍了患者返回接受关怀。
社区层面
社区组织和社区健康志愿者在帮助HIV感染者克服行政和财务障碍方面发挥了关键作用。他们协助患者获得健康保险（如通过BPJS或天课机构注册），从而促进关怀的可及性。
讨论
主要发现
本研究利用社会生态框架，探讨了影响万隆HIV感染者衔接至关怀的多层次因素。研究结果与先前研究一致，并补充了新的发现，例如初级保健机构数量有限和缺乏健康保险作为额外障碍，以及良好的临床状况和社区健康志愿者在协助获取UHC方面的强大支持作为促进因素。
研究的独特之处
本研究的一个独特之处在于强调了社区参与和参与式方法，特别是在万隆正在实施全民健康覆盖（UHC）的背景下。社区主导的组织在提供服务方面发挥着关键作用，但主要捐助方的资金削减对其可持续性构成了威胁。
对实践和本地政策的启示
关怀衔接是HIV关怀级联中的关键第一步。社区驱动的运动和基层行动对于推进HIV感染者的权利和福祉至关重要。需要推广U=U信息以激励治疗。这需要为医疗保健提供者提供结构化培训，内容包括HIV基础知识、人权、减少污名、性别敏感性和职业道德。由护士主导和同伴支持的患者导航是改善关怀衔接和保留的有前景的策略。此外，数字健康技术为弥补服务差距提供了有前景的、可扩展的解决方案，特别是在资源受限的环境中。
局限性
本研究存在一些局限性。HIV感染者样本可能不能完全代表所有关键人群；作为在医疗服务相对较好的城市万隆进行的质性研究，其结果可能不适用于农村或服务不足地区；通过医疗服务联系人招募参与者可能引入选择偏倚；研究结果对其他国家的普遍性可能有限；研究未捕捉到近期HIV项目资金削减可能带来的新障碍。
结论
HIV关怀衔接受到多层次因素的影响，表明需要采取综合策略来解决心理准备度、社会支持、服务可用性与质量、污名化和政策实施等问题。加强护士主导和同伴支持的患者导航、扩展基于初级保健的HIV服务、推广包容性的U=U信息，对于改善早期关怀参与至关重要。未来的研究需要评估印度尼西亚资源受限环境中HIV服务提供的演变，并开发支持及时关怀衔接的可持续的社区整合干预措施。
