《Journal of Obstetrics and Gynaecology》：Group B Streptococcus and pregnancy outcomes: a retrospective study of 20,040 cases
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本综述通过分析20,040例孕妇临床数据，系统探讨了妊娠晚期B族链球菌（GBS）定植（尤其是高定植密度）对母婴结局的显著影响。研究揭示了年龄≥35岁、妊娠期糖尿病（GDM）及合并阴道炎是GBS定植的独立风险因素，并证实所有菌株对青霉素敏感。文章强调将定植密度纳入风险分层对优化围产期管理（如产时抗生素预防）的重要意义。
Abstract
Background
旨在探讨妊娠晚期母体B族链球菌（GBS）定植与妊娠结局的关联，重点关注GBS定植的风险因素以及定植密度在影响母婴健康中的作用。
Methods
这项回顾性研究分析了2020年1月至2023年1月期间20,040名孕35–37周孕妇的临床数据。通过直肠阴道拭子评估GBS定植，随后进行培养、PCR定量和抗生素敏感性测试。比较了GBS阳性组和GBS阴性组的人口统计学和临床特征、母体结局及新生儿结局。进一步就高GBS定植密度对母婴结局的影响进行了分层分析。使用逻辑回归识别GBS定植的独立风险因素。
Results
20,040名女性中检测到505例GBS定植（2.52%）。在测试的236株分离株中，全部对青霉素敏感。GBS定植的显著风险因素包括母亲年龄≥35岁、妊娠期糖尿病和合并阴道炎（p< 0.05）。与GBS阴性组相比，GBS阳性组的产褥感染、胎膜早破（PROM）、产后出血、早产和新生儿肺炎发生率显著更高（p< 0.05）。按定植密度分层显示，与低定植密度组相比，高GBS定植密度女性的产褥感染率（23.01% vs. 14.29%）、PROM发生率（34.51% vs. 19.13%）和产后出血率（18.58% vs. 8.93%）均升高（p< 0.05）。新生儿结局也因定植密度而异：高定植密度组的新生儿感染（14.16% vs. 6.89%）和早产（16.81% vs. 9.69%）显著更常见。
Conclusions
母体GBS定植，尤其是高密度定植，会增加不良结局风险。风险因素包括年龄≥35岁、阴道炎和糖尿病。常规筛查和针对性预防至关重要。
Introduction
健康女性阴道环境宿主着一个复杂且平衡的微生物群落，它们协同作用以维持稳定的微生态系统，这是阴道健康的基本前提。这种平衡的破坏，即生态失调，会损害先天防御机制，促进机会性病原体的过度生长，并增加对生殖道感染的易感性。B族链球菌（GBS）是一种常定植于人类胃肠道和泌尿生殖道的兼性病原体，已成为围产期发病和死亡的主要原因。在分娩期间或分娩时从母亲垂直传播给婴儿是GBS引起早发性新生儿感染（包括败血症、肺炎和脑膜炎）的主要途径。由于GBS定植通常无症状，国际临床指南建议在妊娠35–37周进行常规筛查并实施产时抗生素预防，作为降低这些风险的基石策略。此外，母体GBS定植是公认的不良产科结局风险因素，包括胎膜早破（PROM）、宫内生长受限（IUGR）和死产。
值得注意的是，虽然大量研究已证实GBS定植与不良结局之间的关联，但绝大多数研究将定植视为二元状态。关于GBS定量负荷（即定植密度）如何影响母婴并发症风险和严重程度的大规模证据很少。目前尚不清楚高密度定植女性是否代表一个独特的高风险亚组，需要更严格的管理。此外，来自大型中国队列的关于GBS流行病学和抗菌药物耐药性谱的当代数据有限，此类人群中定植的独立风险因素需要进一步阐明。
研究假设高密度GBS定植是不良妊娠结局的关键决定因素，识别其相关风险因素可实现更好的风险分层。因此，本研究旨在阐明母体GBS定植的患病率、耐药谱和风险因素，并量化其对围产期结局的影响。
Methods
Study population
这项回顾性研究纳入了2020年1月至2023年1月期间在宁波明州医院产科就诊的妊娠晚期孕妇。纳入标准为：临床记录完整；完成直肠阴道GBS筛查；单胎妊娠，孕周35–37周。排除标准包括：存在伴有尿路感染的生殖道畸形；GBS检测前三个月内使用过抗生素；采样前两周内有性生活；存在前置胎盘或胎盘早剥等产科并发症；产后检测出胎儿异常或死产；甲状腺功能障碍；可能影响妊娠结局的免疫性、全身性内科或外科疾病；严重疾病或重要器官功能损害。
GBS collection and identification
所有操作均在无菌条件下进行。医务人员穿戴防护服、手套和外科口罩。参与者被指示排空膀胱并清洁外阴区域。取膀胱截石位，使用无菌拭子在不使用窥器的情况下从阴道下三分之一处采集标本。同类型拭子用于通过轻轻穿过肛门括约肌获取直肠标本。使用单独的灭菌拭子采集阴道和直肠样本。GBS鉴定使用显色检测试剂盒，依据制造商方案进行。原理基于GBS的选择性酶活性与试剂盒中提供的显色底物反应。接种并在标准化条件下孵育后，微生物生长部位形成独特的橙红色沉淀表明GBS阳性结果。无显色发育则表示GBS阴性。
GBS colonisation quantification
使用实时聚合酶链反应（PCR）对GBS定植进行定量评估。使用藻酸盐、棉或聚酯拭子从阴道或直肠粘膜采集标本。样本在2°C–8°C保存不超过24小时，或在低于?18°C温度下保存最多四天，然后进行DNA提取。使用商业提取试剂盒提取DNA。定量检测使用GBS特异性实时PCR检测试剂盒，依据制造商说明进行。反应体系包括DNA模板和用于UNG处理、预变性和PCR循环的试剂。使用CFX96实时PCR系统进行扩增和荧光信号采集，实时监测FAM和HEX荧光通道。根据循环阈值（Ct）值和扩增曲线解读结果。Ct值≤38.00且具有清晰指数扩增的样本被视为GBS阳性。如果未检测到Ct值或Ct超过阈值，且内参（HEX通道）显示正常扩增，则结果为阴性。临界值附近的不确定结果进行复测确认。
GBS antibiotic susceptibility testing
GBS定植确认后，使用E-test方法进行抗生素敏感性测试。GBS分离株首先在5%绵羊血琼脂上传代培养，在37°C、5% CO2下孵育18–24小时。将调整至0.5麦氏浊度标准的标准化细菌悬液均匀接种到补充了5%脱纤维绵羊血的Mueller-Hinton琼脂上。将浸有抗生素梯度的E-test条应用于接种的平板，随后在相同条件下孵育。孵育20–24小时后，通过抑菌环椭圆区与条带刻度的交点确定最低抑菌浓度（MICs）。根据临床和实验室标准协会（CLSI）建立的解释标准将分离株分类为敏感、中介或耐药。测试的抗生素包括青霉素、克林霉素、四环素、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、罗红霉素和达福普汀。
Observational indicators
系统评估了以下指标：GBS定植状态和母亲人口统计学特征；与GBS定植相关的风险因素；GBS定植状态对母婴结局的影响；GBS定植密度对母婴结局的影响；GBS抗菌药物耐药谱。
Statistical analysis
所有统计分析使用SPSS 26.0进行。呈正态分布的定量数据以均数±标准差表示，分类变量以频数和百分比表示。连续变量比较使用Student's t检验。分类变量比较使用卡方检验或Fisher精确检验。构建多变量逻辑回归分析以识别与妊娠晚期GBS定植相关的独立因素。所有统计检验均为双侧，p值 < 0.05被认为具有统计学显著性。
Results
GBS colonisation status and maternal demographics
在20,040名筛查的妊娠晚期孕妇中，398例直肠拭子GBS阳性，阳性率为1.99%；420例阴道拭子GBS阳性，阳性率为2.10%。直肠和阴道定植率无统计学显著差异。联合直肠阴道筛查识别出505例GBS阳性病例，总体定植率为2.52%。因此，505名女性组成GBS阳性组，19,535名组成GBS阴性组。
单因素分析显示，两组在孕周、流产史、BMI或妊娠期高血压存在方面无统计学显著差异。然而，在母亲年龄、胎盘位置、是否为初产妇、是否存在合并阴道炎以及妊娠期糖尿病方面存在显著差异。
Risk factors associated with GBS colonisation
对上述单因素分析中有差异的变量进行多因素回归分析，以识别GBS定植的独立风险因素。自变量包括母亲年龄、胎盘位置、是否为初产妇、是否存在合并阴道炎以及妊娠期糖尿病。结果表明，年龄≥35岁、存在阴道炎和妊娠期糖尿病是妊娠晚期GBS定植的独立相关风险因素。
Impact of GBS colonisation on maternal and neonatal outcomes
GBS阳性组的产褥感染、PROM、产后出血、早产和新生儿肺炎发生率显著高于GBS阴性组。两组在胎儿窘迫、新生儿感染和入住NICU率方面未观察到显著差异。
Impact of GBS colonisation density on maternal and neonatal outcomes
根据平均定植负荷将GBS阳性女性分为高定植密度组和低定植密度组。高定植密度组与低定植密度组相比，产褥感染、PROM、产后出血、新生儿感染和早产率显著增加。在胎儿窘迫、新生儿肺炎或入住NICU方面未观察到显著差异。
GBS antimicrobial resistance profile
在505株GBS阳性分离株中，仅对236株进行了抗菌药物敏感性测试。所有分离株对青霉素敏感。对环丙沙星、红霉素和达福普汀也观察到高敏感率，而对克林霉素和四环素则发现显著耐药。
Discussion
研究结果支持在妊娠晚期继续进行普遍GBS筛查的价值，同时强调了对于具有可识别高风险因素（包括母亲年龄≥35岁、妊娠期糖尿病或阴道炎）的女性进行产时预防的临床重要性。这些数据支持将GBS定植密度纳入风险分层模型，因为较高的细菌负荷与不良母婴结局密切相关。
阴道微生态系统是一个由解剖、微生物和激素因素精细调节的环境。在孕妇中，由于激素波动、免疫调节和生殖道结构变化，该环境变得特别容易受到破坏。这些因素为机会性感染创造了有利条件，其中B族链球菌（GBS）起着关键作用。当前估计表明，GBS定植了3.7%–14.52%的孕妇，在中国大陆，新生儿围产期感染率范围为每1000活产0.55至1.79例。GBS定植现已成为PROM等并发症的主要原因，对母婴结局构成重大威胁。
研究发现，妊娠35–37周孕妇联合直肠阴道GBS定植率为2.52%，直肠和阴道检出率无统计学显著差异。尽管低于欧洲和北美等高收入国家报告的16.1%–22.7%范围，该数值仍具有临床相关性。报告定植率的地区差异可能归因于不同的采样技术、文化习俗、社会经济状况、卫生意识和诊断方法。重要的是，抗菌药物敏感性测试显示所有GBS分离株对青霉素敏感，这与推荐青霉素作为一线药物的国际临床指南一致。这与最近一项报告全球GBS分离株中青霉素耐药率仅为0.7%的荟萃分析一致。然而，本队列中对克林霉素的耐药性显著且符合全球模式，其耐药率据报道显著增加，强调了治疗前敏感性测试的重要性。观察到的耐药模式反映了全球趋势，由于克林霉素的广泛使用，其耐药性正在增加，而四环素类对GBS继续表现出较差的疗效。这些数据支持当前对GBS阳性女性经验性使用青霉素进行产时抗生素预防的实践，并强调了需要进行本地化耐药性监测以指导经验性治疗方案。
在基线特征分析中，发现GBS定植与几个人口统计学和临床变量存在显著关联。具体而言，母亲年龄≥35岁、妊娠期糖尿病和合并阴道炎被确定为GBS定植的独立风险因素。与高龄相关的风险增加可能归因于随生殖年龄增长而导致的免疫和粘膜屏障功能下降，从而增加对定植和感染的易感性。阴道炎通过炎症、充血和上皮损伤破坏阴道粘膜屏障，降低对微生物入侵的抵抗力，并促进局部微生物群的生态失调。将阴道炎分类为GBS定植的风险因素与先前的研究结果一致，即与生态失调相关的状况，如细菌性阴道病和溶细胞性阴道炎，可创造有利于GBS过度生长的微环境。然而，由于GBS定植本身可能改变阴道菌群并引发炎症，因果关系仍然复杂，需要纵向研究。同时，妊娠期糖尿病通过升高的葡萄糖水平和增加的糖原沉积改变阴道环境，有利于耐酸生物如GBS的增殖。这些发现强调了对高风险人群，特别是年长女性和患有代谢或炎症状况者，需要加强筛查和监测方案。个性化风险评估可以改进GBS携带者的早期识别，并有助于优化产时预防策略。
GBS定植与产褥感染、PROM和产后出血发生率增加显著相关。与先前表明GBS定植女性发生产褥感染风险几乎是非定植女性两倍的研究一致。PROM是孕妇和产后妇女的严重并发症，可能增加宫内和产褥感染的概率，以及早产和围产期死亡率。GBS相关炎症已知会刺激前列腺素产生，从而促进子宫收缩，并可能导致PROM和早产。此外，GBS和募集的免疫细胞分泌的蛋白水解酶可以降解胎膜细胞外基质成分，进一步增加其脆性并促使PROM发生。研究结果与报告一致关联的系统评价一致。虽然Swetha Tummala等人发现诊断的产时GBS感染与产后出血无关，但围产期定植与此风险的具体相关性需要进一步研究。
将观察扩展到孕妇和哺乳期妇女，母体GBS定植也显著影响新生儿结局，这一发现进一步得到报告其与胎儿窘迫、新生儿败血症和肺炎密切关联的研究证实。GBS阳性母亲所生新生儿的早产和新生儿肺炎发生率更高。尽管GBS阳性组和阴性组之间的新生儿感染总发生率无显著差异，但更深入的分析显示，高定植密度组的新生儿经历感染和早产的可能性显著高于低定植密度组。这一发现得到证据支持，即GBS的垂直传播与母胎界面的细菌负荷直接相关。早发性新生儿GBS疾病的风险随着定植密度和胎膜早破时间的延长而增加，这有利于上行性感染。当按定植密度对GBS阳性女性进行分层时，出现了更细微的分析。高定植密度组的女性发生产褥感染、PROM和产后出血的风险显著大于定植负荷较低者。这些发现在病理生理学上是合理的：高细菌负荷可引发更强的炎症级联反应，增加局部和上行感染的风险。这些病理机制也解释了高密度定植病例中紧急剖宫产需求增加的原因，特别是在怀疑宫内感染或胎儿受损时。尽管未观察到定植组间胎儿窘迫显著增加，但先前研究表明，GBS诱导的细菌感染可能触发胎盘全身性炎症，介导血管痉挛和内皮损伤，导致胎儿缺氧酸中毒状态。
值得注意的是，回顾性设计和依赖临床诊断排除了将感染明确归因于GBS的可能性。未来需要进行具有普遍微生物学培养的前瞻性研究，以确定定植密度与GBS特异性疾病之间的因果关系。抗菌药物管理仍然是安全有效GBS管理的基石。虽然数据证实青霉素仍然是最有效的药物，但对克林霉素日益增加的耐药性凸显了需要进行定期区域敏感性评估和为青霉素过敏患者制定替代治疗计划。需要进一步研究来探索母体GBS定植对围产期以外新生儿结局的纵向影响，特别是在诊断和治疗可能更常见的资源有限环境中。未来的研究还应检查介导对定植和感染易感性的宿主遗传和微生物组相关因素，以及阴道炎在影响GBS定植密度中的作用。
Conclusion
本研究探讨了妊娠晚期母体GBS定植与妊娠结局的关系。确定了2.52%的定植率，较高的细菌负荷与产褥感染、PROM、早产和新生儿并发症风险增加显著相关。高龄、妊娠期糖尿病和阴道炎是关键风险因素。所有GBS分离株对青霉素保持敏感，但注意到对克林霉素的高耐药性。这些发现强调了定植密度的临床重要性，并支持有针对性的筛查和预防策略以减少不良母婴结局。
