《Scandinavian Journal of Occupational Therapy》：Telehealth within occupational therapy in primary care settings – an interview study
编辑推荐：
本文通过质性访谈探讨瑞典初级保健作业治疗师（OT）对远程健康（telehealth）的专业推理，揭示其在患者可及性、治疗关系建立及实践模式转型中的双重作用，为数字化医疗（TIPCC）背景下人本护理（PCC）与临床需求的平衡提供重要见解。
研究背景与意义
瑞典政府于2021年启动向综合人本护理（Transition to Integrated and Person-Centred Care, TIPCC）的改革，将远程健康（telehealth）作为核心组成部分。这一转型深刻影响着患者和医疗专业人员，特别是作业治疗师（occupational therapists, OTs）。然而，目前关于OTs对远程健康在临床实践中应用的看法知之甚少，尤其是在欧洲和瑞典的初级保健背景下。本研究旨在探索和描述区域初级保健中的OTs如何在作业治疗实践背景下对远程健康进行专业推理（professional reasoning），以填补这一知识空白，为职业发展和TIPCC框架下的服务优化提供指导。
材料与方法
本研究采用质性访谈设计，运用归纳性方法。通过半结构化访谈收集了14名在瑞典区域初级保健机构工作的OTs的数据。数据分析采用系统文本凝练（Systematic Text Condensation, STC）方法。访谈指南基于作业治疗干预过程模型（Occupational Therapy Intervention Process Model, OTIPM）中的推理过程设计，以确保涵盖OTs与患者互动各个阶段的思考。所有访谈通过数字视频平台进行，平均时长46分钟，转录文本达117页A4纸。研究过程注重反身性（reflexivity），作者通过持续反思和记录日志来管理前期理解对研究的影响。
结果：透过患者的视角
OTs从患者的角度出发，对远程健康的推理主要体现在三个方面。首先，关于患者的精力，远程健康被视为为精力低下的患者（如应激相关疾病患者）提供了保存能量的机会，避免了出行和准备活动带来的消耗。然而，面对屏幕交流本身也可能因蓝光和需要“表现”的压力而令人疲惫。其次，在患者的可及性方面，远程健康能节省患者及家属的时间成本，使居住偏远的患者更容易获得服务，并可能减少预约取消率。对于高度敏感的患者，远程参与团体干预可避免面对面互动中的情绪负担。最后，关于患者的偏好，OTs发现大多数患者仍倾向于面对面会谈，主动要求远程服务的患者较少。患者的选择受初次体验、经济因素（如部分地区远程服务免费）以及OTs对特定人群（如年长者或神经发育障碍患者）接受度的预设影响，但这些预设有时与实际情况不符。
结果：透过专业的透镜
从专业身份出发，OTs的推理围绕五个核心领域展开。建立专业关系被视为重大挑战，OTs认为通过远程方式建立治疗联盟（therapeutic relationship）更为困难，耗时更长，甚至可能无法实现。身体语言读取受限、缺乏眼神接触和肢体接触（如轻拍肩膀以示安慰）阻碍了共情表达和自然沟通流的形成。在进行观察方面，远程健康既带来机遇也伴随挑战。虚拟家访提供了观察患者居家环境的机会，这是传统诊所访问难以实现的。然而，OTs无法获得患者在候诊室等非正式场景的初步印象，患者可能刻意控制镜头前的表现，且难以全面评估患者、环境与活动（occupation）之间的动态交互。OTs强调其依赖于“隐性知识”（tacit knowledge），需要主客观结合的整体观察。关于患者的适用性，OTs认为远程健康更适合以对话、指导和咨询为主的干预措施。他们判断患者是否适用的依据包括其健康状况和技术接受度，复杂问题、抑郁、焦虑、神经精神问题及孤独感患者通常更适合面对面会议，后者本身即是促进社会参与和维持日常常规的治疗部分。对于作业治疗的实践操作，多数动手环节（如认知评估、散步、演示人体工学姿势）难以通过远程实现。手部评估尤其困难，因为OTs需要“触摸和抓握”患者的手部。辅助技术的处方和配送虽可能，但存在延迟，且缺乏现场指导和教学影响了效果。OTs还指出远程环境中使用视觉工具（如书写、绘图、制定周计划）的机会减少，影响了创造性互动过程。最后，OTs自身对数字化解决方案的态度直接影响其实践，有人自视为“先锋”积极拥抱，有人则偏好传统方式，还有人在利弊权衡中反复摇摆。他们感到有压力需要更频繁、更具创造性地使用远程健康，但同时强调其应作为补充而非替代。
结果：置于情境中考量
OTs将远程健康的使用与更广泛的情境因素联系起来，主要体现在三类。技术系统是基础支撑也是障碍。尽管OTs自身设备齐全，但患者端的设备适用性（如智能手机屏幕过小）、平台易用性、电子身份（e-ID）要求、屏幕视图差异、文档安全共享以及网络连接质量等问题均影响服务质量和可及性。组织条件方面，OTs感受到地区管理层和政治决策推动远程健康使用的压力，旨在提高可及性并与私营机构竞争。管理层同时也强调应以患者需求为导向。远程健康被认为有利于节省机构与外部合作的时间和成本，未来或成为缓解人员短缺的方案之一。远程健康对工作环境的影响则表现为增加了OTs的工作负荷，例如需要在不同系统重复预约、难以通过远程接诊更多患者、屏幕前工作更易疲劳且专注度要求更高、以及需要承担内部培训任务或自身培训不足等。
讨论
本研究发现，瑞典初级保健OTs对远程健康的推理呈现出一致性与差异性并存的特点。他们肯定了远程健康在提升可及性、实现虚拟家访方面的价值，但普遍认为其无法完全替代面对面服务。核心挑战在于治疗关系的建立和作业表现分析（performance analysis） 的质量。OTs的专业核心在于理解人、环境与活动之间的复杂互动，远程观察的局限性可能影响其对患者问题的全面评估。研究结果引发了关于政治推动的远程健康愿景与人本护理（Person-Centred Care, PCC） 原则如何协调的思考。若OTs因外部压力而过度推广远程服务，可能忽视患者的真实需求、意愿和能力，尤其对于技术使用存在障碍的群体。研究强调，常规作业治疗并非总能通过远程实现，OTs需要探索新的工作模式，同时保留面对面会议作为基石，将发展完善的远程健康作为有价值的补充。
方法学考量
本研究采用质性访谈和STC分析方法，适用于探索尚未被充分研究的现象。广泛的招募策略确保了样本在地理背景、工作经验和年龄上的多样性，增强了结果的可转移性（transferability）。数据收集和分析主要由第一作者完成，但通过持续的反身性思考、与合著者讨论以及系统审核转录稿，力求减少主观偏差，保证反身性（reflexivity） 和可靠性（dependability）。访谈五份后未出现新信息，表明信息强度（information power） 充足，但为增强地理变异性和论证严谨性，继续完成了后续访谈。
