《Medicine: Case Reports and Study Protocols》：Effectiveness of peritonsillar bupivacaine versus lignocaine infiltration for post-tonsillectomy pain management in children at Kilimanjaro Christian Medical Centre: A double-blind randomized placebo-controlled superiority trial
编辑推荐：
本推荐旨在介绍一项在坦桑尼亚开展的双盲随机安慰剂对照优效性试验，该研究旨在比较扁桃体周围浸润布比卡因(Bupivacaine)、利多卡因(Lignocaine)与生理盐水安慰剂对儿童扁桃体切除术(Tonsillectomy)后疼痛管理的有效性。研究设计严谨，主要结局指标为术后疼痛评分，次要指标包括恢复正常饮食时间、出血发生率等。其结果有望为资源有限地区的术后镇痛实践提供高级别证据。
背景
扁桃体切除术是儿科最常见的手术之一，常与腺样体切除术(Adenoidectomy)联合进行，以治疗复发性扁桃体炎或上气道梗阻。尽管外科技术和麻醉学不断进步，但术后疼痛仍然是患儿面临的主要问题。非甾体抗炎药(NSAIDs)的镇痛效果有限，而阿片类药物(Opioids)虽然有效，却伴随着显著的副作用，如便秘、恶心/呕吐、口干、头晕、镇静甚至癫痫发作。充分的疼痛管理对于患儿的舒适度、福祉、促进早期恢复以及预防脱水和经口摄入不足等并发症至关重要。扁桃体周围浸润局部麻醉药(Local Anesthetics)已成为一种有前景的扁桃体切除术后疼痛辅助疗法。通过阻断手术部位的疼痛信号，局部麻醉药可以提供靶向镇痛，潜在地减少对全身性阿片类药物的需求及其相关副作用。布比卡因和利多卡因是两种常用、易得且价格低廉的局部麻醉药。布比卡因是一种长效局部麻醉药，起效慢但作用持续时间长，适合用于持续的疼痛缓解。利多卡因则起效迅速但作用时间较短，更适合用于术后立即的疼痛缓解。然而，先前比较布比卡因与利多卡因用于儿童扁桃体切除术后镇痛的研究结果存在矛盾，且在坦桑尼亚等资源有限环境下的比较数据稀缺。
方法
设计与设置
本研究设计为一项前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照优效性试验(Superiority Trial)。研究将于2025年5月至2025年9月在坦桑尼亚莫希市乞力马扎罗基督教医疗中心(KCMC)医院的耳鼻喉科(ENT)进行。
研究人群与标准
研究人群为所有在2025年5月至2025年9月期间于KCMC医院耳鼻喉科接受择期扁桃体切除术的年龄<18岁的儿童。纳入标准为符合上述条件且其父母同意参与研究的儿童。排除标准包括：患有严重全身性疾病（美国麻醉医师协会(ASA)分级>II级）、对任何研究药物已知过敏、正在接受慢性镇痛治疗、或有精神运动迟缓的儿童。此外，为保持统一的手术和临床背景以利于分析，接受单侧扁桃体切除术、因疑似或确诊恶性肿瘤行扁桃体切除术、扁桃体活检、扁桃体周围脓肿手术或合并腭部手术的儿童也将被排除。
干预措施与随机化
共计150名儿童将被随机分配至3个干预组之一，每组50人。干预组分别为：扁桃体周围浸润0.25%布比卡因（干预A，剂量2 mg/kg）、扁桃体周围浸润2%利多卡因（干预B，剂量3 mg/kg）、扁桃体周围浸润0.45%生理盐水（干预C，安慰剂对照）。随机化将采用分层区组随机化(Stratified Block Randomization)方法，以性别、年龄组（2-3岁、4-5岁、6-12岁、13-17岁）和居住地（农村或城市）作为分层因素。研究药剂师将根据患者体重准备药物，并将其装入4毫升无菌小瓶中。所有药物均为澄清液体，因此外科医生和患儿家长均对分组不知情，从而实现双盲(Double-blind)。数据分析将由独立的生物统计学家进行。
手术过程
所有手术将在全身麻醉下经口气管插管进行。外科医生可选择使用冷器械（冷钢技术，Cold Steel）或电切术（电解剖技术，Electrodissection）进行扁桃体切除术。手术技术（热或冷）将被记录。在手术结束后、拔管前，使用23号针头在双侧扁桃体后柱的下三分之一处进行扁桃体周围浸润，并记录浸润时间。术中将持续监测心脏活动以发现心律失常。
结局指标
主要结局指标是术后疼痛评分。次要结局指标包括恢复正常饮食的时间、原发性(Primary)和继发性(Secondary)出血的发生率、需要额外镇痛药的情况、恶心或呕吐的发生以及心律失常的发生。将使用Wong-Baker面部疼痛评分量表(Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)来评估儿童术后疼痛感知，并已获得该基金会授权使用英文（住院期间）和斯瓦希里语（家庭期间）版本。
样本量与统计分析
样本量计算基于检测术后疼痛评分（0-10分制）的临床有意义差异。假设布比卡因组疼痛评分较其他组降低2分（标准差σ=1.5），使用Bonferroni校正后的显著性水平(α/3=0.0167)和80%的检验效能(Power)，计算出每组约需12名参与者。为考虑失访并增加检验效能，最终计划招募150名儿童（每组50名）。数据分析将使用IBM SPSS Statistics 25.0软件，采用意向性治疗分析(Intention-to-treat Analysis, ITT)原则。连续变量将用均值、标准差和范围概括，分类变量将以频数分布和比例表示。卡方检验(Chi-squared test)将用于评估分类变量间的关联，P值<0.05被认为具有统计学显著性。
数据安全与伦理
研究将由Kilimanjaro基督教研究所(KCRI)的独立数据和安全监测委员会(DSMC)进行监测。将在研究开始后第2、4、5个月进行中期分析(Interim Analysis)。如果中期分析显示布比卡因或利多卡因组术后大出血（定义为需要再次入院、输血或返回手术室止血的显著失血）发生率比安慰剂组高20%，研究将被终止。该临床试验已获得Kilimanjaro基督教医学院研究伦理审查委员会批准（批准号PG 105/2024），并在泛非临床试验注册中心(PACTR)前瞻性注册（注册号PACTR202408714414101）。将在随机分组前获得所有参与者父母或监护人的书面知情同意。
讨论
研究优势
本研究旨在比较布比卡因、利多卡因和安慰剂在坦桑尼亚北部接受择期扁桃体切除术儿童中的术后疼痛管理效果。研究结果有望为临床实践提供信息，改善儿科护理，并为在数据有限的非洲背景下进行进一步研究奠定基础。通过使用随机化和双盲设计，研究旨在限制年龄、营养状况、性别、种族和社会经济环境等混杂因素(Confounders)和信息偏倚(Information Bias)。
研究局限性
本研究可能面临招募偏远地区参与者的挑战，这可能影响样本量和结果的普适性(Generalizability)。外科技术和外科医生经验的差异可能引入不一致性，尽管这些因素将被记录和分析。疼痛报告的主观性，尤其是在年幼儿童中，可能引入偏倚。术后护理的依从性可能因人而异。最后，14天的随访期可能无法捕捉到长期并发症，但对于评估主要和次要结局指标而言是足够的。
试验状态
本方案版本为2024年10月9日，v12_2024。在稿件提交时，研究者已开始招募和纳入患者。预计最后一名患者的招募日期为2025年9月30日。
