《Resuscitation Plus》：Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation following cardiac surgery: a scoping review
编辑推荐：
本综述系统梳理了心脏手术后体外心肺复苏（ECPR）的现有证据，涵盖成人和儿科患者。文章指出，尽管ECPR是心脏手术后难治性院内心脏骤停（IHCA）的一种可行选择，但其应用尚未标准化，且缺乏随机对照试验证据。综述揭示了成人和儿科患者的生存率及良好神经功能预后率的差异，并强调了在微创心脏手术（MICS）和心室辅助装置（VAD）手术等特定人群中证据的严重不足，为未来研究指明了方向。
背景
心脏手术后，高达8%的患者可能发生院内心脏骤停（IHCA）。这一时期的心脏骤停，特别是由心肌缺血或心脏压塞等冠状动脉并发症引起的，与其他类型的IHCA有显著不同。鉴于心脏手术后期的复杂性和脆弱性，建立清晰有效的方案来管理可能发生的心脏骤停至关重要。体外心肺复苏（ECPR），即在持续胸外按压期间启动静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），是处理难治性IHCA的一个有前景的选择。然而，其在心脏手术后IHCA中的临床作用仍存争议。欧洲复苏委员会（ERC）的高级生命支持算法并未对ECPR给出明确推荐，而欧洲心胸外科协会（EACTS）等机构的专家共识则将其视为具备快速ECMO部署能力的专业中心的一个潜在选项。尤其是在非胸骨切开术的心脏手术（如微创心脏手术，MICS）后，立即胸骨切开术可能不可行，此时ECPR可能仍然是可行的选择，尽管数据有限。
材料与方法
本范围综述遵循系统评价和Meta分析扩展的范围综述（PRISMA-ScR）指南。研究团队检索了PubMed、Web of Science、Cochrane Library和日本的Ichushi-Web数据库，时间从2024年7月29日至2025年3月20日。纳入标准为报告心脏手术后接受ECPR患者结局的同行评议研究，不限研究设计或语言。排除标准包括二次研究（如系统评价）、社论、研究方案、会议摘要等。ECPR被明确定义为在心脏手术后难治性IHCA期间，正在进行胸外按压时启动的VA-ECMO；而术中或术后因低心排血量或休克状态、未进行心肺复苏（CPR）而建立的ECMO不被视为ECPR。研究优先关注那些包含≥20例可明确识别的心脏手术后ECPR病例且可提取亚组结局的研究。
结果
从3963篇去重后的文章中，最终纳入49篇文献（7篇关于成人，42篇关于儿科）。其中，3项成人研究和17项儿科研究报告了≥20例可识别的心脏手术后ECPR病例（共91例成人病例和1464例儿科病例）。
患者特征与手术类型
在成人研究中，患者平均年龄范围为57-62岁。手术类型包括42例（46%）孤立冠状动脉旁路移植术（CABG）、26例（29%）瓣膜手术，以及2例左心室辅助装置（LVAD）手术。未发现关于MICS后ECPR的报告。儿科研究中，患者年龄中位数或均值范围为0天至5.2岁。9项研究报告左心发育不良综合征（HLHS）占比最大，达17%-72%。
胸外按压持续时间
成人心脏手术后ECPR的中位或平均胸外按压时间范围为31-36分钟。儿科患者的这一时间范围更广，为27-60分钟。值得注意的是，儿科研究中该指标常来自混合了手术与非手术患者的队列数据。
插管策略
在成人观察性研究中，中心插管（通常通过重新开胸）使用率为4%-61%，外周插管使用率为39%-96%。在儿科研究中，中心插管使用率为32%-100%，而外周插管（主要是颈部血管）使用率为3%-55%。这反映了儿科患者因血管细小，外周插管更具挑战性。
并发症
儿科观察性研究中报告了多种ECMO相关并发症。出血并发症（再次探查、胃肠道和插管部位出血）的发生率在1%-100%之间。其他并发症包括感染（1%-51%）、需要透析的肾功能不全（8%-68%）、坏死性小肠结肠炎（6%-36%）、ECMO回路或机械相关问题（12%-22%）以及多器官功能衰竭（MOF）（29%-36%）。
生存结局
在专注于心脏手术后ECPR的三项成人观察性研究中，总体生存率在33%-35%之间，伴有良好神经功能预后的生存率在23%-29%之间。在提取的儿科心脏手术后ECPR人群中，总体生存率范围较广，为10%-70%，伴有良好神经功能预后的生存率范围为10%-40%。这些结果表明，尽管结局存在差异，但并非 uniformly poor。
讨论
本综述总结了当前关于成人和儿科心脏手术后ECPR的证据。证据基础有限且异质性强，所有纳入研究均为回顾性。与儿科相比，成人证据更为有限。现有证据尚不足以确定ECPR在心脏手术后是否比传统CPR能改善结局。然而，心脏手术后骤停相对常见可手术纠正的病因（如心脏压塞），这为ECPR作为桥接手术干预的手段提供了理论依据。ECPR的关键作用可能是维持脑、冠状动脉和终末器官的灌注，为明确并处理可逆病因争取时间。
本综述凸显了在成人某些日益常见的背景下，如MICS和VAD植入术后，程序特异性证据的严重缺乏。尽管在这些标准复苏方法（如立即开胸）可能困难的情况下，ECPR可能特别相关，但现有文献稀少。关于VAD患者是否应进行胸外按压也存在争议，尽管一些观察性研究报告并未一致观察到装置移位的发生。
与成人相比，儿童（尤其是婴幼儿）的胸骨切开术技术难度较低。然而，由于股动脉和颈动脉等血管细小，儿科患者的外周插管更具挑战性，这可能导致更长的胸外按压时间。尽管复苏时间延长，儿科研究并未一致表现出比成人系列更差的结局。注册数据表明，心脏手术后的儿童可能比其他病因的儿科IHCA更能耐受长时间的心肺复苏。
总之，现有证据强调了优化复苏过程的必要性。未来的研究需要集中在几个关键领域：改进患者选择标准、标准化ECPR方案、优化团队表现，以及在特定亚组（如MICS和VAD患者）中评估ECPR的适用性和安全性。标准化报告，特别是术后亚组结局和神经功能结局的定义，对于推进这一领域至关重要。
局限性
作为范围综述，本研究旨在广泛描绘现有证据，而非对单个研究进行深入批判性评估，因此未对纳入研究的偏倚风险进行正式评估。证据质量参差不齐。此外，可能存在发表偏倚。由于许多儿科研究报告了混合队列且未 consistently 提供可提取的术后ECPR亚组数据，对术后特定情况的综合有所限制。
结论
本范围综述全面描绘了当前关于成人和儿科心脏手术后ECPR的文献。综合分析证实证据基础有限且异质性强，两个人群的生存率和神经功能预后各不相同。本综述强调了在优化患者选择标准、标准化ECPR方案等方面的知识空白。对于特定亚组，如接受MICS和VAD的患者，证据尤其缺乏。未来研究对于探讨ECPR在这些人群中的适用性、安全性和结局至关重要。同时，需要更可靠的数据来阐明ECPR在先天性心脏病手术中的作用并优化其应用。
