《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Impact of Social Determinants of Health on the Incidence of Tuberculosis in Central Asia
编辑推荐：
本文系统分析了2000-2023年中亚五国结核病（TB）发病率动态变化，通过时间序列预测（ARIMA/Holt模型）发现各国TB发病率呈总体下降趋势但存在异质性。研究识别出贫血、营养不良、人口密度等社会健康决定因素（SDHs）与TB发病率呈正相关，而清洁燃料可及性、医师密度、人均GDP（GDP per capita）等呈负相关。研究结果为制定针对性干预策略提供了重要证据支持，对实现"终止结核病战略"（End TB Strategy）目标具有重要指导意义。
Abstract
结核病（TB）仍然是全球重大公共卫生挑战，其流行受到贫困、居住拥挤、营养不良和医疗可及性有限等社会健康决定因素（SDHs）的显著影响。尽管中亚（CA）地区通过疫苗接种、筛查和治疗取得了进展，但仍面临严重的疾病后果、不稳定的发病模式以及日益严峻的一线药物耐药结核病挑战。本研究旨在分析2000-2023年哈萨克斯坦、塔吉克斯坦、吉尔吉斯斯坦、土库曼斯坦和乌兹别克斯坦的结核病发病率动态，预测至2030年的趋势，并识别影响该地区结核病流行的关键SDHs。
1. Introduction
结核病是全球最流行的传染病之一，由结核分枝杆菌（MTB）引起。世界卫生组织（WHO）估计，全球约有25亿人感染潜伏性结核病，构成了巨大的隐性流行病学负担。WHO的“终止结核病战略”（End TB Strategy）和联合国可持续发展目标（SDGs）旨在降低发病率和减轻该病的社会经济影响，但实际进展远未达到既定目标。结核病发病率受到广泛的社会经济决定因素（包括人口、环境和行为因素）的正负向影响。自2008年WHO正式认可SDHs概念以来，强调这些决定因素分布不均是发病差异的主要驱动因素之一。近年来，中亚国家结核病发病率显著下降，这得益于卡介苗（BCG）疫苗接种、大规模筛查、化疗以及直接面视下短程化疗（DOTS）策略的广泛实施。然而，缺乏覆盖所有中亚国家的全面研究、现有研究的碎片化和时间不一致性，以及缺乏对未来结核病趋势的预测分析，凸显了进行更系统、可比性研究的必要性。
2. Materials and Methods
本研究数据主要来源于世界银行数据库（WB DataBank）。结核病发病率（每10万人）作为主要研究变量和结局指标。从61个社会经济、环境和健康相关指标中，筛选出29个纳入分析。统计分析使用SPSS（v24.0）进行，包括至2030年的时间序列预测、平均年百分比变化（AAPC）计算、相关性检验和线性回归，显著性水平设定为p < 0.05。预测模型采用SPSS专家建模器选择最佳拟合模型（如ARIMA模型或Holt指数平滑法）。通过向后消除法进行线性回归分析，报告标准化β估计值、95%置信区间和决定系数（R2）。
3. Results
3.1. The Observed and Projected TB Incidence Rates in Central Asian Countries
2000-2023年间，中亚五国结核病发病率总体呈下降趋势。哈萨克斯坦的发病率从171/10万降至70/10万（AAPC: -5.60%, p < 0.001）；吉尔吉斯斯坦从145/10万降至112/10万（AAPC: 1.37%, p < 0.001）；塔吉克斯坦从219/10万降至79/10万（AAPC: -5.38%, p < 0.001）；土库曼斯坦从112/10万降至49/10万（AAPC: -4.42%, p < 0.001）；乌兹别克斯坦从99/10万降至57/10万（AAPC: -3.15%, p < 0.001）。预测至2030年，土库曼斯坦和乌兹别克斯坦预计持续下降，而哈萨克斯坦、塔吉克斯坦和吉尔吉斯斯坦则呈现波动或非显著模式。
3.2. SDHs of TB Incidence in Countries in Central Asia, 2000–2023
回归分析表明，不同国家的关键SDHs存在差异。在哈萨克斯坦，清洁烹饪燃料可及性与结核病发病率呈显著负相关（p < 0.001），而人口密度呈正相关（p < 0.001）。在吉尔吉斯斯坦，非妊娠妇女贫血患病率与结核病发病率呈强正相关（p < 0.001）。在塔吉克斯坦，人均GDP与结核病发病率呈负相关（p < 0.001），而非妊娠妇女贫血患病率和营养不良与发病率呈正相关。在土库曼斯坦，医师密度与发病率呈负相关，而非妊娠妇女贫血患病率呈强正相关。在乌兹别克斯坦，出生时预期寿命与发病率呈负相关。
4. Discussion
4.1. Overall Trends in TB Incidence in Central Asia and Beyond the Study Areas
中亚地区结核病发病率在2000-2023年间显著下降，但下降速度和连续性因国家和时期而异。哈萨克斯坦和塔吉克斯坦在2005年至2015年间下降最为显著，可能反映了国家结核病控制规划的扩展、“终止结核病战略”措施的强化实施、感染控制政策的加强、卫生部门资金的增加以及向初级保健诊断和治疗模式的逐步转变。2015年后，病例在社会弱势群体中的集中和耐药形式比例上升似乎导致进展放缓。吉尔吉斯斯坦和土库曼斯坦在2006年至2015年间的波动可能与抗结核药物供应链中断、耐药结核病负担重和大量劳动力迁移有关。乌兹别克斯坦则表现出持续的下降趋势。
4.2. Social Determinants of Health and TB Incidence
人口密度在哈萨克斯坦与结核病发病率呈正相关，反映了过度拥挤环境增加暴露风险。在塔吉克斯坦却呈负相关，可能反映了城市化带来的医疗可及性益处。0-14岁儿童比例在哈萨克斯坦与发病率负相关，符合成人是主要传染源以及儿童高BCG覆盖率和强随访系统的现实。人均GDP仅在塔吉克斯坦与发病率显著负相关，表明经济改善可转化为更好的营养、生活条件和医疗服务可及性。清洁燃料可及性在哈萨克斯坦与发病率负相关，表明从固体燃料向清洁能源过渡具有公共卫生效益。医师密度在土库曼斯坦与发病率负相关，反映了医疗服务可及性的改善。非妊娠妇女贫血患病率和营养不良在多国与发病率正相关，可能是结构性劣势（如粮食不安全和医疗可及性受限）的代理指标。
4.3. Implications for Public Health Policy
研究结果对加强中亚国家结核病控制政策具有直接意义。鉴于2024-2030年结核病发病率预测轨迹的异质性和SDHs的不同影响，需要采取针对特定国家和部门整合的方法，而非单一区域战略。在哈萨克斯坦，结核病规划可与能源和住房部门加强合作，加速清洁燃料采用。在吉尔吉斯斯坦、塔吉克斯坦和土库曼斯坦，需要将营养支持和针对性贫血控制纳入国家结核病规划。在哈萨克斯坦和塔吉克斯坦，将粮食安全计划纳入国家结核病战略具有价值。此外，研究结果可为更广泛的多部门干预提供信息，例如根据医疗人力可用性和城市化模式，改进早期发现、加强治疗依从性支持以及为移民或社会弱势群体调整服务提供模式。
4.4. Strengths and Limitations
本研究的优势在于首次对2000-2023年间所有中亚国家的结核病发病率趋势进行了全面的多国分析，并整合了广泛的SDHs。使用长期国家数据集为制定区域内证据知情政策提供了宝贵见解。局限性包括研究为生态学设计，无法确立因果关系；各国年度观察值数量相对较少，结合多个预测因子可能增加模型过拟合风险；数据缺失处理可能影响估计的稳健性；数据结构的限制使得无法评估COVID-19大流行等新兴因素的影响；各国报告完整性和监测方法的差异可能引入偏倚。
5. Conclusions
本研究表明，SDHs在塑造中亚结核病发病率和分布方面起着关键作用。尽管流行病学总体改善，但在收入、就业、住房和医疗可及性方面的持续差异导致了区域差异并维持了传播。因此，要实现结核病负担的可持续减少，需要将社会保护、营养支持和社区干预与现有的医疗规划相结合。加强监测、有针对性的耐药结核病控制以及多部门合作对于持续朝着WHO终止结核病战略目标取得进展至关重要。
Supplementary Materials
补充材料可在指定链接下载，包括分析中包含的指标描述、因不可用而排除的变量列表以及国家特定模型中保留的初始预测变量集和最终变量。
