《JBJS Case Connector》：Treatment of Metacarpal and Phalangeal Fractures: Intramedullary Screw Technique
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本文系统阐述了双通道内镜（BE）技术应用于经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）治疗退行性腰椎滑脱的流程与价值。该技术通过分离观察与操作通道，结合立体定向导航，实现了精准微创融合，在减少组织损伤、术后疼痛和住院时间方面展现出优势，为脊柱微创外科提供了重要进展。
背景
在脊柱外科领域，双通道内镜（Biportal Endoscopy, BE）是一种用于处理一系列退行性腰椎病变的微创入路，其中包括退行性腰椎滑脱。双通道技术的优势在于将内镜观察通道与手术器械操作通道分离开来，这有助于扩大视野并增加手术灵活性。BE能够在一个手术过程中同时完成减压和经椎间孔腰椎椎体间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF）。此外，将立体定向导航与BE相结合，可提高椎弓根螺钉置入、减压、椎间盘切除、终板准备以及导航引导下融合器植入的精确度。
描述
手术开始时，患者俯卧于可透X线的手术台上，手术区域进行无菌准备和铺单。在髂嵴置入一枚参考针以辅助立体定向导航。在导航引导下，于目标节段头侧和尾侧椎弓根稍外侧分别作两个1.5至2厘米的刺口。对椎弓根进行探查和攻丝，为后续的椎弓根螺钉固定做准备。在对侧同样作两个皮肤切口，进行经皮椎弓根螺钉固定。随后，将30°关节镜经头侧切口引入，并通过尾侧切口在半管状牵开器的辅助下建立工作通道。持续进行灌洗，压力通常设置为30毫米汞柱。使用射频消融（Radiofrequency Ablation, RFA）来创建操作空间，并将椎旁肌肉从下方的椎板上剥离，向尾侧延伸至椎板间隙，向外侧切除关节囊。使用标准的关节镜刨削器和磨钻进行同侧椎板切开术或椎板切除术，直至显露出黄韧带的头侧止点。通过切除黄韧带上的椎板腹侧部分来完成对侧减压，随后将黄韧带分离并切除。接着使用磨钻和Kerrison咬骨钳切除同侧关节突关节，直至显露出并保护出口神经根。行纤维环切开以进入椎间隙。在立体定向导航和内镜直视下进行终板准备。试模后，在直视和导航引导下植入可扩张融合器。利用内镜确认融合器位置正确并电凝任何硬膜外出血。最后，在导航引导下置入同侧椎弓根螺钉，并将连接棒置于筋膜下。安装紧定螺钉，并通过透视影像验证内植物的位置是否正确。
替代方案
退行性腰椎滑脱的手术替代方案包括开放减压和通道管减压，可伴或不伴融合。潜在的融合技术包括开放后外侧融合、开放TLIF、显微镜下通道管TLIF（Microscopic Tubular TLIF, MT-TLIF）、前路腰椎椎体间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF）和侧方腰椎椎体间融合术（Lateral Lumbar Interbody Fusion, LLIF）。
原理
与传统开放TLIF相比，BE TLIF作为一种微创手术，能限制骨组织和软组织的损伤，并减轻术后疼痛和缩短住院时间。多项研究表明，与显微镜下通道管TLIF（MT-TLIF）相比，BE TLIF具有相似的融合率，但早期疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）和简明健康调查问卷（Short Form-36, SF-36）评分更优，且估计失血量更少。从技术角度来看，BE能够提供超高倍放大，这有助于充分减压神经结构和直接可视化终板准备过程。BE还能为术者提供更佳的人体工程学环境，因为术者可以保持头部直立、目视前方的放松姿势进行手术。
预期结果
BE TLIF与显微镜下通道管TLIF（MT-TLIF）的长期结果相似。然而，Luan等人的研究报告指出，BE TLIF治疗腰椎退行性疾病具有术中失血更少、术后早期腰腿痛更轻、住院时间更短以及早期功能恢复更快的优势。
重要提示
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需积累超过50例双通道内镜减压手术的经验。
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在开始进行TLIF手术前，确保熟练掌握处理潜在并发症（如硬膜撕裂和术后硬膜外血肿）的能力。
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理解立体定向导航系统，能够识别并处理屏幕导航指引与实际融合器植入之间的差异。
缩略语
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BE-TLIF = 双通道内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术
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MT-TLIF = 显微镜下通道管经椎间孔腰椎椎体间融合术
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PSIS = 髂后上棘
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SAP = 上关节突
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RFA = 射频消融
