《Transfusion and Apheresis Science》：Mechanisms of Immune Modulation by Therapeutic Plasma Exchange
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治疗性血浆置换（TPE）通过清除致病血浆成分（如自身抗体、免疫复合物、补体和炎症因子）发挥免疫调节作用，显著改善血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等疾病。生物标志物分析显示其可暂时降低免疫球蛋白、细胞因子和补体活性。与免疫吸附、双重过滤血浆置换等疗法相比，TPE在广谱免疫疾病中更具优势，但仍存在证据不一致的问题，尤其在抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎中的应用需更多研究支持。
Nicholas Parisi | Menatalla Nadim | Yamac Akgun
迈阿密大学米勒医学院病理学与实验室医学系
摘要
治疗性血浆置换（TPE）是一种体外治疗方法，在多种免疫介导和炎症性疾病中具有广泛的免疫调节作用。通过清除循环中的致病物质，如自身抗体、免疫复合物、补体成分和促炎细胞因子，TPE能够迅速中断导致组织损伤的体液途径。本文总结了血浆置换调节免疫活性的机制，包括清除有害血浆因子以及使用供体血浆时恢复正常的稳态蛋白。生物标志物分析显示，免疫球蛋白、细胞因子和补体活性可预测地降低，这反映了TPE所实现的深刻但短暂的免疫重置效果。与免疫吸附、双滤过血浆置换和体外光疗等相关的血浆置换方法相比，TPE作为一种广谱免疫调节干预措施具有独特优势。在临床上，TPE对于血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力、血管炎和细胞因子风暴综合征等多种疾病都是一种重要的治疗选择。随着证据和技术的发展，血浆置换继续证明了通过物理方式清除致病血浆成分可以有效恢复免疫平衡，从而改善急性和慢性免疫介导性疾病的患者预后。
引言
治疗性血浆置换（TPE），也称为血浆置换术，是一种体外血液净化技术，它通过将患者的血浆替换为替代液体（通常是白蛋白或供体血浆）来发挥作用[1]。通过物理方式去除循环中的血浆成分，TPE可以迅速降低自身抗体、免疫复合物、补体因子和促炎细胞因子等致病物质的水平[1]。TPE技术开发于20世纪70年代，最初成功应用于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和重症肌无力等免疫介导的疾病，并显示出显著的临床疗效[2]。在随后的几十年里，其免疫调节能力使其被广泛应用于神经学、肾病学、风湿病学和血液学等多个医学领域[2]。现代基于证据的指南已将TPE列为数十种疾病的推荐治疗方法，范围从急性自身免疫危机到慢性复发性疾病[3]。
在这篇综述中，我们全面概述了TPE的免疫调节作用，重点关注不同学科中的临床数据和结果。我们讨论了血浆置换调节免疫功能的机制，总结了支持其在神经学、肾脏病学、风湿病学和血液病学中应用的关键临床证据，并探讨了TPE对免疫生物标志物的影响。同时，我们将TPE与其他血浆置换方法进行了比较，并考虑了其临床应用的实际意义。通过整合不同领域的数据，本文旨在突出TPE在临床实践中对免疫系统的广泛治疗影响。
免疫调节机制
免疫调节机制
治疗性血浆置换主要通过清除血液中的致病因子来发挥其免疫调节作用[4]。最直接的机制是消除自身抗体。在许多自身免疫性疾病中，致病性的IgG或IgM自身抗体会引发组织损伤（例如，重症肌无力中的抗乙酰胆碱受体抗体或Goodpasture病中的抗GBM抗体）。TPE可以显著降低这些自身抗体的滴度。
血浆置换引起的生物标志物变化
治疗性血浆置换会引发多种实验室和免疫生物学标志物的变化，反映了其对血浆成分的广泛清除作用。监测这些标志物的变化不仅可以说明TPE的免疫调节效果，还可以在某些情况下指导治疗。主要的变化包括免疫球蛋白水平、自身抗体滴度、补体活性以及细胞因子浓度等疾病特异性标志物：
与其他血浆置换方法的比较
治疗性血浆置换是血浆置换和体外血液净化疗法中的一个方法。将其与其他相关方法在机制、疗效和临床应用方面进行比较是有意义的。这些比较有助于明确何时选择TPE，何时采用其他方法更为合适：
免疫吸附（IA）： 免疫吸附也是一种旨在从血浆中去除致病抗体的技术，但
替代液选择与免疫学考虑
治疗性血浆置换中一个常被忽视但具有免疫学重要性的方面是替代液的选择，最常用的是白蛋白或新鲜冷冻血浆（FFP）[39]。这一选择直接影响手术的免疫和止血效果[39]。使用白蛋白作为替代液会导致血浆成分的广泛清除，但不会立即补充，从而导致免疫球蛋白、补体成分和凝血因子的暂时性耗竭[3]。
血浆置换中的新兴和未充分研究的免疫调节机制
除了在清除循环中的抗体和可溶性炎症介质方面的明确作用外，TPE还逐渐被认为是免疫信号传导的广泛调节器，尽管这些效应尚未完全阐明[40]。一个新兴的研究领域是清除细胞外囊泡（EVs），包括外泌体和微囊泡，它们在细胞间免疫通讯中起着关键作用[42]。
治疗性血浆置换中的争议和不一致的证据
尽管有坚实的生物学依据和数十年的临床应用，但支持TPE的证据在多种免疫介导和炎症性疾病中的效果并不一致，这突显了我们当前理解上的局限性。例如，在ANCA相关血管炎中，早期的观察研究和小型试验表明，血浆置换可能通过快速清除循环中的ANCA和炎症介质来延缓疾病进展至终末期肾病[45]。然而，
结论
TPE仍然是治疗某些免疫介导和高度炎症性疾病的基石性干预措施，在由循环中的致病因子驱动的疾病中具有明确的疗效。其能够迅速清除自身抗体、免疫复合物、补体成分和炎症介质，这解释了它在血栓性血小板减少性紫癜、抗GBM疾病、重症肌无力危象和吉兰-巴雷综合征等病症中的救命作用。然而，
资金信息
本项工作未获得任何资助。
CRediT作者贡献声明
Nicholas Parisi： 起草初稿、可视化制作、资源准备、概念构思。Yamac Akgun： 审稿与编辑、撰写初稿、监督工作、资源提供、项目管理。Menatalla Nadim： 审稿与编辑、资源提供。
致谢
作者衷心感谢临床医生、研究人员和患者的贡献，他们的经验和数据推动了我们对治疗性血浆置换及其免疫调节作用的理解。同时，也感谢致力于患者护理和创新的血浆置换和输血医学团队的努力，这些努力不断推动该领域的发展。
