《Digestive and Liver Disease》：Helicobacter pylori multiplex serology in patients with autoimmune atrophic gastritis negative for
Helicobacter pylori at histology: A case-control study
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本研究针对组织学检测幽门螺杆菌（Hp）阴性的自身免疫性萎缩性胃炎（AAG）患者，采用Hp多重血清学检测技术，同时分析13种Hp蛋白的抗体反应。结果显示，约30%的AAG患者无任何Hp血清反应性，提示为原发性AAG；约20%的患者存在Hp暴露，支持感染可能触发胃部自身免疫；其余患者血清反应性低于阳性阈值，难以明确分类。该研究为AAG的病原学模型提供了新的血清学证据，对理解疾病异质性和风险评估具有重要意义。
在胃部疾病的研究领域，自身免疫性萎缩性胃炎（Autoimmune Atrophic Gastritis, AAG）一直是一个引人关注的谜题。这是一种慢性免疫介导的疾病，免疫系统错误地攻击胃底腺体的壁细胞，导致胃黏膜萎缩、胃酸分泌受损，甚至出现假幽门化生或肠上皮化生。诊断AAG的关键在于其病变局限于胃体，这与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染引起的累及胃窦和胃体的萎缩性胃炎有所不同。然而，关于AAG的发病机制，科学界存在两种主要假说：一种认为它是一种原发性的自身免疫病，触发因素未知；另一种则认为，长期的Hp感染可能通过分子模拟等机制，启动了针对胃壁细胞的自身免疫反应，从而导致AAG的发生。这两种假说孰是孰非，直接关系到对疾病本质的理解和临床管理策略的制定。
问题的复杂性在于，对于已经出现胃体萎缩的AAG患者，常规的Hp检测方法（如组织学检查、尿素呼气试验、粪便抗原检测）变得不可靠。因为胃酸缺乏和胃内环境的改变可能导致Hp被清除，使得组织学检查结果为阴性，从而掩盖了既往感染的可能。在这种情况下，血清学检测，即检测血液中针对Hp的抗体，成为了评估是否有过Hp暴露的重要工具。传统的血清学方法如ELISA和Western blotting曾发现，部分组织学Hp阴性的AAG患者其实血清学呈阳性，这为“Hp触发”假说提供了支持。近年来，一种名为Hp多重血清学（Hp-multiplex serology）的新技术应运而生，它能够高通量地同时检测针对13种Hp特异性蛋白的抗体，为更精细地剖析Hp在AAG中的作用提供了前所未有的机会。
在此背景下，由Marica Vavallo、Julia Butt、Sophia Cingolani、Giulio Cozza、Francesco Paolo Schiavone、Emanuele Dilaghi、Laura Belloni、Matteo Franchitto、Bruno Annibale、Tim Waterboer和Edith Lahner组成的研究团队，在《Digestive and Liver Disease》上发表了一项病例对照研究，旨在利用这种先进的Hp多重血清学技术，深入探究那些组织学检查确认为Hp阴性的AAG患者，其血清中对Hp抗原的抗体反应模式，从而为理解AAG的病原学分型提供新的见解。
为了开展这项研究，研究人员主要运用了几项关键技术。研究设计为单中心病例对照研究，共纳入178名成年人，包括75名经血清学和组织学确诊且组织学Hp阴性的AAG患者（病例组）、25名组织学Hp阳性的非萎缩性胃炎患者（Ctr-NAG-Hp+）和78名胃黏膜健康者（Ctr-HS）。核心实验技术是Hp多重血清学检测，该技术基于谷胱甘肽-S-转移酶（GST）捕获免疫吸附试验结合荧光微球技术，可同时定量检测血清中针对13种Hp重组蛋白（如CagA, VacA, GroEL等）的抗体水平。总体Hp血清阳性被定义为对超过3种Hp抗原呈阳性反应。统计分析采用卡方检验、t检验/Mann-Whitney检验等比较组间差异。
3. 结果
3.1. AAG患者中的Hp血清反应性
研究人员首先比较了不同组别受试者血清中呈反应性的Hp抗原数量。结果显示，AAG患者血清中呈反应性的Hp抗原数量显著高于健康胃对照组（Ctr-HS）（均值±标准误：2.2±0.3 vs 1.4±0.2, p=0.02），但显著低于Hp阳性非萎缩性胃炎组（Ctr-NAG-Hp+）（均值±标准误：5.4±0.5, p<0.001）。这表明AAG患者对Hp抗原的血清反应性处于中间水平，强于健康胃者，但弱于活动性Hp感染者。
根据预设的阳性临界值（>3种抗原阳性），AAG患者的总体Hp血清阳性率是健康胃对照组的两倍，但未达到统计学显著性（21.1% vs 10.3%, p=0.06）；而显著低于Ctr-NAG-Hp+组（80%, p<0.0001）。完全没有任何Hp血清反应性（即对0种抗原阳性）的比例在AAG组和健康胃对照组之间相似（29.3% vs 38.5%, p=0.23），但均显著高于Ctr-NAG-Hp+组（4%, p=0.009）。值得注意的是，有49%的AAG患者和51%的健康胃对照者对1、2或3种Hp抗原呈阳性反应，但其反应强度未达到总体血清阳性的阈值。
3.2. 自身免疫性萎缩性胃炎患者中对Hp抗原的血清反应性
进一步分析在16名达到Hp血清阳性标准的AAG患者中，哪些Hp蛋白引发了抗体反应。结果显示，HP0010（GroEL）的血清反应性最高（75%的患者阳性），其次是HP1098（HcpC）、HP0695（HyuA）、HP0875（Catalase）和HP1564（均为62.5%的患者阳性），以及HP0547（CagA）和HP0243（NapA）（均为56.2%的患者阳性）。在那些有血清反应但未达阳性标准的37名AAG患者（反应1-3种抗原）中，27.0%对GroEL有反应，45.9%对CagA有反应，21.6%对NapA有反应。
研究人员还比较了Hp血清阳性的AAG患者与Ctr-NAG-Hp+患者针对单个Hp抗原的抗体滴度。除抗GroEL抗体滴度在AAG患者中显著较低外（p=0.0389），其他抗原的抗体滴度在两组间无显著差异。
为了探究Hp感染状态是否与AAG的临床特征相关，研究比较了Hp血清阳性的AAG患者与完全无Hp血清反应性的AAG患者。发现重度胃体萎缩在无血清反应性患者中更为常见（72.7% vs 33.3%, p=0.02）。低血清维生素B12水平和内因子抗体（IFA）阳性（这两者是晚期AAG和恶性贫血的典型特征）在无血清反应性患者中的比例也呈两倍高于血清阳性患者，但未达统计学显著性。此外，研究还发现抗HP0073（UreA）抗体滴度与IFA滴度之间存在负相关关系（Spearman's rho -0.25, p=0.03），提示Hp感染的血清学标志物与自身免疫标志物在此消彼长的趋势。
4. 讨论与结论
本研究首次将Hp多重血清学检测应用于组织学Hp阴性的AAG患者，揭示了其血清抗体反应模式的异质性。研究结果对理解AAG的病原学具有重要启示。
约30%的AAG患者完全没有任何Hp血清反应性。这部分患者很可能代表了原发性AAG，即其疾病本质是自身免疫性，而非由Hp感染触发。这一推断得到了临床特征的支持：这部分患者中重度胃体萎缩、低维生素B12和IFA阳性的比例更高，这些都是长期、进展性AAG的典型表现。
相反，约20%的AAG患者显示出明确的Hp血清阳性（对>3种抗原反应）。这部分患者很可能属于继发性AAG，即Hp感染触发了胃部自身免疫。在胃酸缺乏的AAG环境下，Hp可能被清除，导致组织学检测阴性，但血清学留下了既往感染的“指纹”。这解释了为何在AAG中仅依赖组织学可能会低估Hp的关联。
然而，研究中有一半的AAG患者（49%）处于“灰色地带”，他们对Hp抗原有反应，但反应强度未达阳性标准（1-3种抗原阳性）。这部分患者的分类存在困难。可能的原因包括：既往感染后抗体水平随时间下降；AAG特有的胃内环境导致Hp载量降低和抗体反应减弱；或既往不规范的抗生素使用导致Hp清除。这一发现具有重要的临床意义，因为不确定的Hp暴露史可能会影响对AAG患者胃癌风险的评估。已知无论是Hp相关的还是自身免疫性的晚期萎缩性胃炎伴肠化生，其胃癌风险均显著升高。因此，明确患者是否有Hp暴露史，对于精准评估风险和制定随访策略至关重要。
在抗原特异性方面，GroEL和CagA被发现在AAG患者中具有较高的血清反应性，甚至在未达阳性标准的患者中也有相当比例存在。这表明这些抗体可能在感染清除后仍能长期存在，有潜力作为标志物，用于识别那些虽然当前Hp检测阴性，但疾病可能由Hp触发的AAG患者，从而更准确地评估其胃癌风险。
研究的局限性包括其为事后分析、健康对照组并非完全无症状、无法完全排除既往Hp暴露、样本量相对较小以及存在三级转诊中心的选择偏倚可能。
综上所述，这项研究通过先进的Hp多重血清学技术，揭示了组织学Hp阴性的AAG患者内部存在不同的Hp抗体反应模式，为AAG的病原学异质性提供了强有力的血清学证据。研究结果表明，AAG可能包含三种不同的亚群：约30%为可能无Hp参与的原发性自身免疫型；约20%为很可能由Hp感染触发的继发型；另有约50%的患者其Hp暴露史无法通过当前方法明确界定。这一发现不仅深化了对AAG发病机制的理解，也对临床实践中AAG患者的风险分层和管理策略的制定具有重要的指导意义。未来的研究需要更大样本和更长期的随访来验证这些发现，并探索如何将这种精细的血清学分型应用于个体化的胃癌风险预测和监测。
