《Nutrients》：Association of Obesity and Malnutrition with In-Hospital Mortality and Clinical Outcomes in Patients Receiving Maintenance Dialysis: A National Database Study
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本横断面研究探讨了营养摄入（乳制品、蛋白质、钙）和体力活动（PA）对脊髓脊膜膨出症（MMC）男孩前臂骨密度（BMD）和骨矿物质含量（BMC）的影响。研究发现，BMD主要受乳制品摄入量和蛋白质摄入量（g/天）影响（η2>0.14），而BMC仅与PA（分钟/天）相关（η2=0.079-0.161）。结果强调了对MMC患者进行早期营养筛查和个性化干预的必要性。
引言
儿童青少年时期达到最佳骨峰值是成年后骨密度（BMD）的关键决定因素。约90%的骨峰值在18岁前完成积累，这一过程受遗传、环境和机械因素复杂相互作用的影响。可改变的风险因素包括体力活动不足、钙、蛋白质和维生素D摄入不足等。这一问题在活动受限的儿童中尤为突出，如脊髓脊膜膨出症（MMC）患者。MMC是最严重且最常见的脊柱裂形式，由胚胎期神经管闭合失败引起，导致下肢神经源性障碍、肌肉无力、瘫痪、活动受限和骨骼畸形，其病理性骨折发生率达9-30%。
MMC患儿常伴有不利的代谢状况和钙磷稳态异常，如更高的体脂百分比、维生素D缺乏、血钙降低等。尽管指南建议按年龄参考摄入量（DRI）补充营养，但针对MMC患者饮食成分及其对骨骼影响的具体研究十分有限。此前研究多关注营养状况，发现该人群超重肥胖患病率较高。因此，本研究旨在探索MMC男孩中营养摄入（能量、蛋白质、钙、餐次、乳制品数量）及其他因素（体力活动、既往骨折、身体成分）与前臂BMD和骨矿物质含量（BMC）的关系，并假设前臂评估可避免下肢瘫痪的直接干扰，有助于识别可改变的风险因素。
材料与方法
研究设计与对象
本研究为横断面研究，纳入63名波兰MMC男孩（年龄11.9±1.8岁），神经损伤位于L1-L2以下（均无法行走）。纳入标准为家长知情同意，无禁忌症；排除标准包括骨代谢疾病、肾病、癌症等。所有参与者智力正常，但存在髋关节挛缩、尿便失禁等问题。研究获伦理委员会批准。
饮食评估
采用食物频率问卷（FFQ）评估每日餐次和乳制品（如酸奶、牛奶、奶酪）摄入数量（n/天），覆盖调查前三个月。通过24小时膳食回顾（24HR）量化饮食，使用食物模型辅助估计份量，分析总能量（千卡/天）、蛋白质（克/天，克/千克体重）和钙（毫克/天）摄入量。数据经专业营养师使用Diet 6.0软件处理。
骨骼与人体测量
采用双能X线吸收测定法（DXA）测量非优势前臂远端（dis）和近端（prox）的BMC（克）和BMD（克/厘米2），以Z分数（年龄性别匹配）分析。人体测量包括体重、身高、皮褶厚度、围度等，计算体脂百分比（Fat%）、脂肪质量（FM）、去脂体重（FFM）及体重指数（BMI）等指标。
体力活动与骨折史
通过国际体力活动问卷简版（IPAQ-SF）访谈评估每日PA（分钟/天）、轮椅运动等项目，依据WHO指南将PA分为充足（≥60分钟/天中高强度）与否。通过访谈和病历回顾记录既往骨折史。
统计分析
使用Statistica软件，Shapiro-Wilk检验正态性，t检验或Mann-Whitney U检验组间比较，Hedges’ g计算效应量（小<0.5，中0.5-0.8，大>0.8）。协方差分析（ANCOVA）探索骨骼参数决定因素，计算η2效应量（小<0.06，中0.06-0.14，大>0.14），方差膨胀因子（VIF）检验共线性。双因素方差分析（ANOVA）分析BMD与PA、营养变量的交互作用。显著性水平设p≤0.05。
结果
基线特征比较
活跃MMC组（n=30）与不活跃组（n=33）比较，体重、皮褶厚度、Fat%、FM、FFM、BMI和Cole指数显著较低（效应量大）。活跃组BMD dis、BMD prox、BMC dis和Z分数显著更高（效应量中），蛋白质（克/千克体重）和钙摄入量（毫克/天）更高（效应量大/中），PA时间显著更长（效应量大）。
骨骼参数决定因素
ANCOVA显示，BMD dis主要受乳制品数量（n/天）（F=6.66，η2=0.116）和蛋白质摄入（克/天）（F=15.27，η2=0.230）影响（效应量大）；BMC dis仅受PA（分钟/天）影响（F=9.80，η2=0.161，大效应）。BMD prox同样受乳制品数量（F=9.95，η2=0.163）和蛋白质（F=12.95，η2=0.202）影响（大效应）；BMC prox仅与PA相关（F=4.39，η2=0.079，中效应）。模型解释方差37-60%。Z分数与骨折史、餐次、乳制品、蛋白质、钙摄入显著相关（η2=0.077-0.385），模型解释方差85%。
交互作用分析
双因素ANOVA显示，乳制品数量与平均BMD存在显著交互（F=3.274，p=0.045），每日摄入≥3份乳制品者BMD最高。蛋白质摄入量与BMD无显著交互，但活跃组高蛋白饮食者BMD倾向更高。乳制品种类多样性虽无显著交互，但不活跃组种类多者BMD较高。
讨论
本研究表明，MMC男孩前臂BMD主要受饮食因素（乳制品、蛋白质）驱动，而BMC更依赖PA，体型、营养状况和身体成分无显著影响。这与既往研究强调MMC患者肥胖高发（达64%）但缺乏营养深度分析的情形形成对比。尽管普通儿童研究中钙摄入对骨骼预防至关重要，但MMC人群相关研究稀少且结论不一（如Kafadar等显示无相关性）。本研究突出乳制品和蛋白质的作用，支持钙摄入与运动协同促进骨骼健康的观点。
PA不足是MMC患者骨骼风险的另一关键因素。本研究显示活跃组骨骼参数更优，与Rosenstein等报告一致，但Kafadar研究未见活动状态差异。这可能与评估方法（如IPAQ-SF未针对MMC验证）或样本特征有关。
研究优势包括多变量分析、前臂评估避免下肢瘫痪干扰、专业单人员测量减少误差。横断面设计无法推断因果、问卷潜在偏差、仅纳入男孩限制结果外推是主要局限。
结论
饮食因素（乳制品摄入量和蛋白质）是MMC男孩BMD主要决定因素，而BMC与体力活动水平更密切相关。乳制品多样性及高消费（尤其每日≥3份）与更高BMD相关，对不活跃者益处显著。这些发现强调需对MMC儿童早期筛查营养问题及骨骼风险，制定针对性健康策略。未来研究应纳入维生素D、镁、磷等更多骨骼相关营养素，以优化该人群营养建议。
