《Diabetology》：Diabetic Kidney Disease Phenotype and Other Determinants of Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes
摘要
持续葡萄糖监测（CGM）是一种快速发展的糖尿病技术，通过皮下传感器以1-5分钟间隔提供组织间液葡萄糖浓度。自1999年问世以来，CGM设备使得血糖波动和多种葡萄糖指标的监测易于获取。其在门诊管理中的广泛采用，已确立为使用胰岛素的1型和2型糖尿病患者的护理标准，并逐渐扩展到非胰岛素治疗及血糖异常人群。这导致住院患者中使用CGM设备的人数增加。COVID-19大流行加速了CGM在医院的应用，并为其实施提供了宝贵见解。然而，指南仍建议通过点式检测（POC）葡萄糖测量来确认胰岛素剂量和低血糖评估。研究表明，CGM最终可能取代传统指尖采血测试，用于精心选择的临床环境，但仍需进一步研究和监管批准。
住院患者的血糖控制水平显著影响住院时间，多项研究将血糖异常与危重和非危重患者以及择期手术患者的较高发病率和死亡率相关联。葡萄糖监测和管理是住院糖尿病患者标准护理的一部分。入院时，应为所有糖尿病患者和血糖异常者测量HbA1c，以协助住院治疗和出院计划。现代糖尿病管理鼓励从基于HbA1c的反应性方法转向使用标准化监测的主动性血糖管理，这可以通过门诊和院内CGM使用来实现。
术语“院内CGM”在已发表文献中的使用不一致，它被交替用来描述熟悉该技术并在入院后继续使用的糖尿病患者，以及新患者入院时开始使用CGM的情况。这些患者可能患有1型糖尿病、2型糖尿病，甚至应激性高血糖。这些因素使得概括研究结果变得困难。
本范围综述概述了院内血糖监测，梳理了当前证据，并概述了住院患者CGM使用的临床和分析考虑因素。它讨论了CGM可能有用的典型场景以及无缝采用住院患者CGM的潜在障碍。
1. 引言
CGM技术的影响深远，提供了对血糖趋势的完整描绘，揭示了间歇性指尖POC可能错过的的高血糖、低血糖和血糖变异性时期。减少痛苦的指尖采血次数提高了患者舒适度，并有助于健康相关生活质量的各个方面，同时减轻了护理人员的工作量。
2001年发表的具有里程碑意义的鲁汶外科ICU研究证明，使用静脉胰岛素输注改善危重患者的血糖控制可改善结局。然而，鲁汶的内科ICU试验未能复制在外科ICU患者中观察到的生存获益。同样，旨在研究危重患者血糖控制效果的NICE-SUGAR试验显示，分配至强化血糖控制的患者生存率更差，低血糖事件更多。Umpierrez等人观察到，非危重患者（无论是否患有糖尿病）的住院高血糖是死亡率和不良结局的独立标志，尤其是应激性高血糖。这些发现与显示围手术期血糖异常与非糖尿病患者并发症和更高死亡率相关的研究一致。由于手术对机体是重大应激，围手术期环境中葡萄糖调节紊乱很常见。更好的血糖控制可改善结局，尤其是在心脏手术中。术中高血糖与非心脏手术后的感染有关。非危重住院护理中的血糖目标定义较少，倾向于中等目标，避免低血糖，并在选定的群体中容忍高血糖。
过去十年，糖尿病管理取得了显著进步，突出了新的非胰岛素治疗以及每日和每周一次胰岛素的新制剂的引入。同时，糖尿病技术在自我管理中占据了主导地位。实时CGM技术已发展到糖尿病患者现在可以在门诊环境中使用它来做出明智的治疗选择，而无需通过POC测试确认葡萄糖水平。使用胰岛素的糖尿病患者中CGM的使用显著增加，并且出现了自动胰岛素输送（AID）和闭环系统。这些发展与COVID-19大流行同时发生，大流行主要影响重症监护环境。2020年4月，FDA通过在COVID-19大流行期间行使“执法自由裁量权”，暂时允许在医院使用CGM。尽管这项临时政策于2023年11月结束，但FDA保持了对其在医院环境中使用的“不反对”立场，同时继续评估该技术以争取全面的住院患者批准和更新标签。
具有集成高级远程监测技术和警报系统的CGM设备适用于住院环境，能够实现主动性干预，并减轻持续担心诱发低血糖的恐惧，这种恐惧可能阻止护理人员施用实现最佳血糖控制所需的胰岛素剂量。
2. 方法
本范围综述的参考文献通过检索PubMed和Google Scholar数据库确定，最近一次检索于2025年11月进行。重点放在过去三年内发表的临床研究上，并确定了关键研究以描绘不断发展的文献并突出研究空白。使用了医学主题词和非医学主题词的组合。还检索了所选出版物的参考文献列表。在此检索策略未检索到的某些文章由作者自行决定添加。主要重点是列出研究非妊娠成人院内CGM使用的文献，纳入标准是关注不同医院环境中设备准确性和结局数据的高影响力临床和分析研究。筛选过程包括阅读每篇论文的标题和摘要，并承认关于院内血糖管理的里程碑式研究。所有选定的文章均为英文并经同行评审。
3. 院内CGM使用的理论依据
患有糖尿病或新诊断高血糖的个体占危重和非危重护理环境（外科或非外科）中住院成人的20%至30%。历史上，床旁毛细血管POC葡萄糖监测一直是评估医院血糖控制的标准护理。CGM提供了血糖趋势的完整图像，揭示了间歇性指尖POC可能错过的高血糖、低血糖和血糖变异性时期。减少痛苦的指尖采血次数提高了患者舒适度，并有助于健康相关生活质量的各个方面，同时减轻了护理人员的工作量。
具有里程碑意义的鲁汶外科ICU研究证明，使用静脉胰岛素输注改善危重患者的血糖控制可改善结局。然而，鲁汶的内科ICU试验未能复制在外科ICU患者中观察到的生存获益。同样，NICE-SUGAR试验显示，分配至强化血糖控制的患者生存率更差，低血糖事件更多。Umpierrez等人观察到，非危重患者的住院高血糖是死亡率和不良结局的独立标志。这些发现与显示围手术期血糖异常与非糖尿病患者并发症和更高死亡率相关的研究一致。由于手术对机体是重大应激，围手术期环境中葡萄糖调节紊乱很常见。更好的血糖控制可改善结局，尤其是在心脏手术中。术中高血糖与非心脏手术后的感染有关。非危重住院护理中的血糖目标定义较少，倾向于中等目标。
糖尿病管理取得了显著进步，突出了新的非胰岛素治疗以及胰岛素新制剂的引入。同时，糖尿病技术在自我管理中占据了主导地位。实时CGM技术已发展到糖尿病患者现在可以在门诊环境中使用它来做出明智的治疗选择。使用胰岛素的糖尿病患者中CGM的使用显著增加，并且出现了AID和闭环系统。这些发展与COVID-19大流行同时发生。FDA暂时允许在医院使用CGM，并保持了“不反对”立场。
具有集成高级远程监测技术和警报系统的CGM设备适用于住院环境，能够实现主动性干预。
4. CGM设备的分析准确性和临床性能
CGM设备在门诊患者中使用时的准确性（主要通过平均绝对相对差异评估）通常与传统血糖仪相当。MARD越低，越接近参考葡萄糖值。已达成共识，MARD低于10%足以用于门诊临床决策，而无需毛细血管葡萄糖测量。
日常使用中CGM的准确性通常低于制造商提出并经FDA批准的指标。随着多种竞争性CGM系统的出现，不同品牌的准确性存在显著差异。Freckmann等人在《Diabetes Care》上发表的研究测量了三种流行系统的性能，并发现了关键指标的量化差异。他们的研究结果证实了关键血糖指标的 measurable 差异，但这些变化对临床影响以及它们如何影响治疗决策和安全性需要进一步澄清。此外，不同设备代次之间的MARD性能差异显著。一项2024年关于CGM可靠性的系统评价确定CGM设备具有较高的总体诊断准确性，平均MARD为9.4%。尽管最近有所改进，但根据经典血糖仪的严格ISO 15197:2013标准进行评估时，CGM性能因葡萄糖范围而异。虽然特定的较新一代CGM设备在高血糖方面符合标准，但没有设备在低血糖方面达到所需的准确性。然而，大多数使用共识误差网格评估的设备在高血糖和总体读数方面，超过99%的准确性落在临床可接受的A区和B区。误差网格分析评估了与结果分布相关的风险。在低血糖方面，平均灵敏度为86%，平均特异性为95%。高血糖的准确性更高，灵敏度和特异性分别为97%和96%。
围绕院内CGM使用的怀疑论强调了认识在住院期间影响传感器准确性的因素的重要性。已确定有几个因素可能影响CGM在医院环境中的准确性，包括传感器放置位置、使用的药物和液体管理。原则上，具有校准选项的设备在实现与POC提供的参考葡萄糖水平更好一致性方面似乎有前景。医护人员和CGM用户应注意潜在干扰，如高剂量对乙酰氨基酚、肝素、多巴胺、羟基脲等可能影响传感器读数的药物。已证明在放射学程序期间持续使用CGM的可靠性，而不会干扰数据传输。
最近的住院患者研究报告CGM的MARD在10%到14%之间，而一些研究人员发现的MARD远高于此，有时超过20%。值得注意的是，最差的性能出现在低血糖范围内。关于临床性能，Clarke-Parkes误差网格分析证实了足够的临床准确性，98%的葡萄糖读数落在临床可接受的A区和B区。一项对218名普通内科和外科患者（非危重糖尿病患者）的CGM数据进行的初步汇总分析发现，中位MARD为10.1%。该研究还发现了一个众所周知的趋势，即在特定条件下准确性较低，例如在传感器使用的前12至24小时，葡萄糖值<3.5 mmol/L的低血糖情况下，以及血红蛋白<70 g/L的严重贫血情况下。研究显示，在极端低血糖或高血糖、传感器部位受压以及危重糖尿病患者中，传感器准确性降低，葡萄糖波动迅速。灌注不良可能导致组织间液、毛细血管、动脉和全血葡萄糖值相互矛盾。休克、严重水肿和大剂量血管加压药下的低灌注等病理生理状态可能在传感器部位造成缺血环境，导致低估真实血浆葡萄糖水平。CGM系统的主要区别在于酶的选择、用于产生和测量电流的电化学原理以及传感器的放置。葡萄糖氧化酶由于其更高的葡萄糖特异性和对pH和温度波动的更大耐受性，是市售CGM中的主要选择。用于测量电信号的方法决定了传感器的代次。所有市售的可植入或皮下CGM都测量组织间液中的葡萄糖，产生生理性时间滞后，这由葡萄糖从血液扩散到组织间隙所解释。这导致血糖变化与CGM上相应读数之间的平均延迟为5-15分钟。FDA将CGM设备指定为集成CGM表明其具有高水平的准确性、可靠性和安全性。
虽然完美的准确性无法实现，但其附加价值在于CGM数据提供的趋势和方向信息。
5. CGM与POC测量之间的血糖差异：CGM滞后时间和MARD掺杂
FDA将CGM设备指定为集成CGM表明其具有高水平的准确性和安全性。目前，这包括像Abbott FreeStyle Libre 2和3系列以及Dexcom G6和G7这样的设备。获得集成CGM指定需要满足最严格的性能要求，以确保这些设备在整个葡萄糖谱范围内保持高准确性。要获得此指定，设备必须证明在所有葡萄糖范围内都具有准确性，且置信限较窄。对于低血糖，超过85%的读数必须在参考值的0.8 mmol/L范围内，并且重要的是，超过98%必须在2.2 mmol/L范围内。在时间范围内，超过70%的读数必须在参考值的15%以内，超过99%在40%以内。对于高血糖，超过80%必须在15%以内，超过99%在40%以内。在整个测量范围内，设备必须确保超过87%的所有读数在相应血糖值的20%以内。除了准确性之外，安全性要求设备防止灾难性错误。具体来说，当集成CGM值低于3.9 mmol/L时，没有相应的葡萄糖值应高于10.0 mmol/L。设备还必须可靠地捕获葡萄糖变化率，严格限制误差不超过1%，即当真实趋势快速向相反方向变化时，集成CGM显示快速正向或负向趋势。监管要求扩展到特定的糖尿病患者群体和操作完整性。
当CGM设备不遵守这些严格标准时，制造商可能会呈现较高的MARD值，这是由于CGM所使用的特殊、无问题人群，未包括最麻烦的传感第一天等。此类做法被称为MARD掺杂。鉴于这些因素对患者结局的重要性，在批准前评估所有CGM系统时，进行全面和透明的研究至关重要。
方法学考虑和当前CGM证据的局限性
来自随机对照试验、前瞻性研究、观察性研究、实施研究以及系统评价/荟萃分析研究的数据通常表明，使用CGM技术改善了无症状低血糖和高血糖的检测，这反过来可能改善住院患者的结局。尽管强调CGM适用性的近期研究具有某些固有的方法学优势，但也存在一些局限性，例如样本量小以及大多数审查的研究是单中心设计。大多数研究存在与特定患者群体相关的偏倚风险，因为纳入标准特别只包括设有专门的糖尿病培训人员的医院病房。另一方面，阴性发现可能是由于效力不足的试验、纳入的CGM研究人群中某些结局发生频率低，或者CGM是一种监测护理的工具，其有效性取决于医院人员的适当响应。只有极少数情况下，才纳入了具有额外挑战的参与者，如终末期肾病患者、接受血液透析的患者以及糖皮质激素诱导的高血糖患者的餐后高血糖。几项评估CGM的研究使用了各种参考标准，而一些研究没有指定参考标准。此外，研究没有统一说明纳入的糖尿病患者是1型还是2型，这使得概括MARD和其他结局变得困难。
虽然大多数调查研究侧重于准确性和安全性问题，并旨在确定CGM是否可以在住院环境中有效使用，但只有少数研究检查了使用CGM与不使用它的对照方法所实现的血糖控制质量。在这种情况下，尽管关于CGM在医院环境中使用的证据体在增加，但目前并不关注CGM技术对临床结局的影响。现有的CGM临床试验通常主要设计用于检测血糖管理替代标志物的差异。因此，它们通常缺乏识别硬结局中微小但具有临床意义差异的统计效力。
虽然CGM可以被视为一种干预措施，但它更像是一种护理过程工具，而不是治疗剂。它对复杂结局的影响是间接的，并且在很大程度上取决于人员对CGM技术提供的数据的响应程度。缺乏观察到的改善可能反映了系统性的医疗挑战，而不是CGM本身的失败。院内死亡率和住院时间主要由严重的潜在疾病和合并症驱动，这使得血糖管理的改进难以在中等规模的试验中显著改变这些复杂的硬终点。
6. 按环境分类的当前建议、证据和临床应用回顾
院内CGM使用仍被认为是研究性的，CGM设备尚未获得监管机构批准用于住院患者。许多国家指南建议，对于住院在非重症监护环境中的糖尿病患者/高血糖患者，可以使用指尖POC，并在可能的情况下使用CGM系统。2022年，发布了管理住院非重症监护患者高血糖的更新指南。更新版指南侧重于住院糖尿病患者护理的十个关键领域；然而，此次更新未涵盖外科患者、接受全肠外营养患者或低血糖预防和治疗的血糖管理。
危重患者的主要指南同意使用静脉胰岛素输注治疗高血糖。具体的葡萄糖目标因组织而异。当前的指南，建议主要目标为7.8–10 mmol/L。所有指南都建议频繁的毛细血管葡萄糖监测，以维持控制和患者安全。
最新的指南涉及CGM的使用，通常建议将其用于已经熟悉该技术、认知功能完好的患者，并且有专门的住院糖尿病团队提供支持。在几个糖尿病指南中支持在住院环境中继续使用独立CGM或个人胰岛素泵-AID，前提是满足两个条件：患者已证明具备泵管理能力，并且有医院人员的适当监督。
a. 非ICU环境中的CGM
对于住院的2型糖尿病患者，研究普遍表明，与传统的POC测试相比，CGM提高了胰岛素给药的安全性和有效性。支持这一点的是，近期的随机对照研究已证实，与POC测试相比，CGM改善了整体血糖控制，并减少了低血糖事件的频率和持续时间。通过提供实时数据和警报，CGM已被证明可以安全有效地改善住院胰岛素管理，从而对血糖结局产生积极影响。具体来说，研究报告时间范围内增加了7-15个百分点，主要是通过减少高血糖时间。此外，CGM的使用与低血糖和血糖变异性的减少相关，这可能有助于减少院内并发症和降低每日总胰岛素剂量。一项2025年对六项随机对照试验的荟萃分析评估了在住院非重症监护糖尿病患者中，将CGM添加到POC血糖控制中的效果，确定将CGM添加到POC测试中进行胰岛素给药，与单独使用POC测试相比，能产生更优的血糖控制和低血糖减少。然而，一项2025年在六家学术医院进行的随机对照试验，比较了在住院非ICU环境的2型糖尿病成人中使用CGM与标准葡萄糖管理，并未能显著改善平均葡萄糖。
混合闭环系统在医院环境中提供了一系列好处，并且通过传感器增强型胰岛素泵进行AID似乎有前景。对于当前的1型糖尿病患者使用者来说，这种胰岛素泵选项几乎是合乎逻辑的。尽管关于AID在住院2型糖尿病患者中的研究始于2017年，但自Gu等人证明在住院糖尿病患者中，与每日多次注射相比，AID疗法显著减少了达到血糖目标所需的时间以来，报告一直很少。这种创新方法也在一项关于Omnipod 5系统在医院中用于1型或2型糖尿病患者的研究中被使用，这些患者是在医院环境中引入AID技术的。这种无管贴片泵与实时CGM被证明是可行的，自动化模式下的中位时间比例为95%，并且有效，平均TIR为68% ± 16%，低血糖时间极短。重要的是，这些结果是在患有急性临床病症甚至使用类固醇的、具有不同初始血糖控制的住院成人糖尿病患者中观察到的。
然而，关于AID系统在医院环境中的研究仍然有限，当前的大部分证据来自英国和瑞士使用CamAPS系统进行的试验。近期研究正在扩大我们对有效性和安全性的理解。两项关键研究探讨了AID在医院环境中的有效性，检查了住院1型糖尿病患者继续使用Medtronic 670G和780G系统的情况。Dexcom的最新模型甚至在接受血液透析的糖尿病患者中也显示出准确性。
CGM在葡萄糖摄取和代谢受前肠病理影响时也可能有帮助，例如表现为低血糖的晚期倾倒综合征。其使用在儿科患者接受抗反流手术、食管切除术后患者、胃切除术后以及减肥手术后均有报道。尚待确定CGM是否可用于其他非糖尿病性低血糖实例，可能有助于区分反应性或自发性低血糖。
b. 术中环境中的CGM
Lim等人最近的一篇文献综述确定了22篇报告术中CGM使用的研究。大多数是前瞻性队列研究，其中包括两项随机对照试验。大多数研究仅在心脏外科手术中进行，六项研究仅在腹部手术中进行，其余为混合外科人群。总体而言，研究显示CGM系统具有高技术可靠性和最小的不良反应。18项研究报告了准确性，其中7项报告为MARD，4项报告为平均偏差，5项报告为两者。其范围从优秀到远超过15%的MARD，而15%被认为是方法准确性不可靠的临界值。大多数研究使用动脉或静脉血气分析作为参考，将CGM的准确性与之比较。有4项研究仅将CGM与POC毛细血管分析进行比较。毫不奇怪，在这些研究中，CGM和毛细血管POC之间没有发现显著差异。所有四项显示MARD超过15%的研究都将CGM与动脉血气分析进行了比较，并且都只包括接受体外循环心脏手术的患者。
尽管在围手术期环境中普遍存在对准确葡萄糖测量的严重挑战，但研究已证明了CGM在组织灌注受损、低血压和缺氧状态下使用的可行性。它在ICU环境中可用，甚至在接受升压药的患者中也可用，这在大手术中经常是这种情况。关于CGM在非心脏外科患者中使用的数据仍然稀缺。正如在心脏外科患者的研究中所见，体外循环的完全非生理状态可能对CGM使用的准确性构成重大障碍。然而，这是否在其他导致严重血流动力学紊乱的大手术中也成立，仍有待研究。Putzu等人最近关于CGM在非心脏手术围手术期使用的系统评价包括了26项研究。其中11项包括术中CGM，4项在减肥手术患者中，1项在肾移植中，1项在食管切除术中，其余在非特定大手术中。这些研究中糖尿病的患病率从0%到100%不等。该评价报告了关于血糖概况的汇总CGM读数，但未报告CGM读数与标准POC测量之间的一致性。设备相关不良事件不常见；然而，大约10%报告了设备功能障碍。
c. ICU环境中的CGM
低血糖事件似乎是导致不良结局的主要因素之一。因此，CGM在首个商用设备问世后不久就在ICU中使用也就不足为奇了。它被用于尝试减少ICU中的低血糖，并由Holzinger等人在2010年报告。与标准护理相比，在使用现已停产的实时CGM设备的危重患者中，严重低血糖的发生率有所降低。其他几项研究表明，CGM的使用可以减少低血糖的发生率，并减少严重高血糖的暴露。
CGM在危重患者中的使用面临特定挑战，例如液体转移、血管加压素和其他可能影响传感器准确性的药物。已表明CGM的使用在危重疾病期间不会受到显著影响。最近的一项多中心回顾性分析未显示低氧血症、酸中毒或低血压对CGM和POC-BG测试之间一致性的显著影响。Nielsen等人于2024年发表的范围综述包括了96项关于CGM在ICU中使用的研究。大多数研究是观察性的，在成年患者和混合ICU单元中进行。大多数将皮下CGM的准确性与动脉BG采样进行了比较。他们报告了准确性报告的巨大多样性，MARD是最常报告的量度。他们还建议未来的研究应使用预先指定的测试方案，以增强有效性并促进研究间结果的比较。
CGM使用对ICU治疗结局的影响，而不仅仅是血糖参数，尚未得到广泛研究。一项探索性单中心RCT将年龄大于65岁、患有COVID-19和危重疾病的患者分配至CGM或常规POC-BG测量。CGM组的死亡率显著较低，ICU住院时间也缩短了。前面提到的关于CGM在非心脏手术围手术期使用的综述包括了26项研究，其中1016名患者在术后ICU中使用了CGM。该综述中纳入的研究均未报告结局。尽管关于CGM在ICU中使用的证据体在增长，但目前主要集中在可靠性和血糖指标上，需要进一步关于其对结局影响的数据。
d. 糖尿病酮症酸中毒患者中的CGM
糖尿病酮症酸中毒管理需要频繁的葡萄糖测量，传统上
