综述：住院患者静脉血栓预防的当前趋势

《Journal of Personalized Medicine》：Current Trends in Venous Thromboprophylaxis for Inpatient Care

这篇综述系统阐述了住院患者静脉血栓栓塞（VTE）预防的最新策略，核心在于强调个体化风险评估的重要性。文章重点介绍了Padua、IMPROVE、Caprini和Khorana等风险评分模型（RAMs）在平衡血栓与出血风险中的临床应用，并针对心力衰竭、恶性肿瘤、外科手术、卒中、脓毒症及慢性肾病（CKD）等特定临床情况，提供了基于循证医学的预防方案（如LMWH、UFH、fondaparinux），旨在优化住院患者的血栓预防实践，提升医疗安全。

　　

住院患者静脉血栓预防的当前趋势

住院期间发生的静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是位列前五的血管疾病之一，也是全球范围内第三大常见的死亡原因。据估计，欧洲每年有百万人受累，全球受影响人数接近千万。VTE是一种多因素疾病，其发生与临床状况、药物治疗、遗传因素和人口特征密切相关。住院本身即是VTE的重要触发因素，研究表明，入院会使VTE风险增加38倍，且在出院后三个月内风险仍高出3倍。因此，对住院患者进行有效的血栓预防至关重要。

证据概览：药物预防的有效性与安全性

在急性内科住院患者中，多项里程碑式的临床试验，如MEDENOX、PREVENT和ARTEMIS研究，已经证实了药物预防的价值。这些研究显示，使用低分子量肝素（LMWH）或fondaparinux可以显著降低这类人群的VTE风险，且不增加严重出血事件。例如，MEDENOX研究表明，与安慰剂相比，依诺肝素40 mg可将VTE发生率从14.9%降至5.5%。

除了传统的肠外抗凝药，直接口服抗凝药（DOACs）也被用于评估延长预防时间的效果。ADOPT、MAGELLAN和APEX等试验探讨了阿哌沙班、利伐沙班和贝曲沙班在急性内科患者中的应用。然而，这些研究结果提示，延长DOACs预防时间虽然可能带来额外的VTE风险降低，但也伴随着更高的出血风险，尤其是在利伐沙班的MAGELLAN试验中。因此，选择预防策略时需要仔细权衡获益与风险。

风险分层：精准预防的核心工具

美国血液学会（ASH）等机构推荐使用风险评估模型（RAMs）来指导血栓预防。然而，临床实践与指南之间仍存在差距，表现为高危患者预防不足或低危患者过度预防。这凸显了系统化风险评估的重要性。

目前最常用的VTE风险评分包括Padua评分和IMPROVE评分。Padua评分涵盖了活动性癌症、既往VTE、活动受限、血栓形成状态、年龄>70岁等多个参数，评分≥4分提示高风险。IMPROVE评分则考虑了既往VTE、已知血栓形成倾向、活动性癌症、入住ICU/CCU等因素，评分≥2分提示高风险。此外，D-二聚体水平作为预测因子，其与IMPROVE评分结合形成的IMPROVE^DD评分能进一步优化风险分层。对于癌症患者，Khorana评分是专门的风险评估工具；对于外科患者，Caprini评分则能综合评估40多种风险因素。

出血是抗凝治疗最主要的并发症。IMPROVE出血风险评分是经过验证的工具，其参数包括中重度肾功能不全、年龄、活动性恶性肿瘤、肝衰竭、血小板计数<50×10⁹/L等。评分≥7分提示出血高风险，在制定预防计划时应予以重点考虑。

将VTE和出血风险评分整合到电子病历（EMR）系统、标准化医嘱集或床旁核查表中，可以帮助临床医生高效地实施风险适配的血栓预防策略，从而改善患者安全和对指南的依从性。

特定临床条件下的推荐

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  心力衰竭：由于血液淤滞、高凝状态和内皮功能障碍，心衰患者VTE风险增高，且风险与左心室射血分数（LVEF）呈负相关。对于所有住院心衰患者，若无抗凝禁忌（如高出血风险），推荐使用LMWH、fondaparinux或低剂量普通肝素（UFH）进行药物预防。
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  恶性肿瘤：癌症使VTE风险增加五倍。相关指南（如ASCO、ESMO、ASH）推荐，对于所有因急性疾病住院或计划手术的活动受限的癌症患者，应进行药物预防。对于非活动受限者，建议使用Khorana评分进行风险分层，高分（≥3分）患者应考虑预防，低分（0-1分）患者则无需预防，中间分（2分）患者需结合其他个体风险因素（如居家活动受限、血栓生成治疗、VTE病史等）和出血风险综合决策。
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  外科手术：VTE是外科手术后的严重并发症。ASH指南推荐，对于高VTE风险患者，应联合使用机械和药物预防；对于高出血风险患者，优先选择机械预防（如间歇充气加压装置）。针对不同的手术类型，推荐也有所不同：重大下肢骨科手术（如髋膝关节置换术）后，推荐使用阿司匹林或抗凝药（DOACs、LMWH、fondaparinux）；重大普外科手术后，推荐LMWH或UFH；而某些低风险手术（如腹腔镜胆囊切除术）则通常不推荐常规药物预防。
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  卒中：急性缺血性卒中患者VTE风险高，但同时也面临出血转化风险。欧洲卒中组织（ESO）建议对活动受限的卒中患者联合使用间歇充气加压和药物预防（UFH、LMWH或肝素类物质）。对于急性非创伤性脑出血患者，美国心脏协会（AHA）建议在诊断当天开始使用间歇充气加压，并在出血发生后24-48小时考虑启动低剂量UFH或LMWH以降低PE风险。
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  脓毒症/脓毒性休克：脓毒症患者凝血系统激活，VTE风险高。拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐对脓毒症或脓毒性休克住院患者使用LMWH进行药物预防，其效果优于UFH。
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  慢性肾病（CKD）：CKD患者既存在高凝状态（VTE风险增加），又伴有出血倾向，这使得预防决策充满挑战。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议平衡个体的血栓和出血风险，如需预防，可考虑使用减量剂量的LMWH或UFH。

局限性与未来方向

尽管血栓预防研究已取得显著进展，但仍存在一些证据空白。现有RAMs在不同人群（如老年、共病多、肾功能不全者）中的预测性能和普适性需进一步验证。将这些工具整合到临床工作流程和电子系统中的实施策略尚未完全成熟，临床医生的依从性也参差不齐。此外，关于RAMs指导下的预防策略的成本效益，以及对患者报告的结局（如生活质量）的影响，仍需更多研究。在肥胖、脓毒症或多重合并症等特殊人群中的证据也相对不足。

结论

对住院患者进行个体化的血栓预防是医疗安全的关键环节。临床决策需综合评估患者的血栓风险、出血风险以及所患疾病或手术类型。主要的药物预防选择包括LMWH、UFH和fondaparinux。推荐对心力衰竭、恶性肿瘤、脓毒症/脓毒性休克等特定疾病的大多数住院患者进行药物预防，除非存在高出血风险。外科患者需根据手术类型和个体风险选择预防策略。对于卒中患者，需谨慎平衡血栓与出血风险。通过系统性地应用风险评估工具，并结合临床判断，可以为每位住院患者制定最适宜的血栓预防方案，最终改善预后。