《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Impact of obstetric and surgical factors on isthmocele development: insights from a prospective cohort study
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为解决首次剖宫产（CS）后子宫切口瘢痕缺损（Isthmocele/CSD）的风险因素不明问题，研究人员开展了一项前瞻性队列研究。结果显示，高龄孕周（OR=1.71）和子宫后位（OR=2.82）是独立危险因素，而较长分娩间隔（OR=0.65）具有保护作用。该研究为临床优化手术时机、缝合技术和妊娠间隔管理提供了重要依据。
随着全球剖宫产（Cesarean Section, CS）率的持续攀升，其长期并发症日益受到关注。其中，子宫切口瘢痕缺损（Isthmocele），也称为剖宫产瘢痕缺损（Cesarean Scar Defect, CSD），正成为一个不可忽视的临床问题。这种位于子宫前壁下段剖宫产切口处的肌层缺损，犹如在子宫壁上留下了一个“小憩室”。虽然许多女性可能没有任何症状，但对部分人而言，它却是异常子宫出血、盆腔疼痛、继发性不孕，甚至再次妊娠时发生胎盘植入、子宫破裂等严重并发症的潜在根源。尽管其患病率报道差异巨大（19%至60%以上），但识别其风险因素对于预防至关重要。然而，既往许多研究纳入了有多次剖宫产史的妇女，这本身就是一个强烈的混杂因素。此外，子宫位置（如后位子宫）这一潜在的重要解剖学风险因素，在前瞻性研究中的影响仍不明确。为此，由Ashraf Moini、Niloofar Attari、Fatemeh Shakki Katouli和Rana Karimi组成的研究团队，在伊朗德黑兰医科大学Arash妇女医院进行了一项精心设计的前瞻性队列研究，旨在聚焦于首次接受剖宫产的女性群体，深入探讨与Isthmocele形成相关的产科和手术因素，为这一常见并发症的一级预防提供新的见解。这项研究发表在《Archives of Gynecology and Obstetrics》杂志上。
为了回答上述问题，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：本研究是一项在Arash妇女医院（伊朗德黑兰）开展的前瞻性队列研究，纳入了2021年至2024年间262名首次接受剖宫产的14-50岁女性。所有手术均采用标准化技术进行子宫切口双层缝合。核心数据收集包括详细的 demographic（人口统计学）、obstetric（产科）和 surgical（手术）变量。最重要的评估手段是由不知晓临床数据的经验丰富放射科医生，在剖宫产后6个月对所有参与者进行经阴道超声（Transvaginal Ultrasound）检查，严格依据深度≥2 mm的标准来诊断Isthmocele，并测量其形态学参数（如深度、宽度、残余肌层厚度）以及根据Depth/Residual Myometrial Thickness (D/RMT)比值进行风险分类。统计方面，运用了单因素和多因素Logistic回归分析（Univariate and Multivariate Logistic Regression Analysis）来识别与Isthmocele形成相关的独立风险因素。
Participant characteristics
研究共招募了262名符合标准的女性，其中50人（19.1%）在产后6个月的经阴道超声检查中被诊断出存在Isthmocele。两组患者在年龄、体重指数（BMI）、妊娠期糖尿病（GDM）患病率方面没有显著差异。然而，研究发现，Isthmocele组患者的分娩孕周显著更高（39.24±0.89周 vs. 38.53±1.65周，p=0.004）。有趣的是，Isthmocele组中高血压（34% vs. 50.9%, p=0.03）和吸烟（2% vs. 11.8%, p=0.04）的比例反而显著低于非Isthmocele组。
Obstetrics and surgical factors associated with isthmocele
对产科和手术因素的分析揭示了几个重要的关联。Isthmocele组患者的产次略低（1.76±0.84 vs. 2.04±1.05, p=0.08），分娩间隔时间显著更短（4.58±1.32年 vs. 5.22±0.93年，p=0.01），并且 labor duration（产程时间）更长（5.16±0.62小时 vs. 4.26±1.36小时，p<0.001）。一个非常关键的发现是，子宫后位（Retroverted Uterus）在Isthmocele组中的比例远高于非Isthmocele组（28% vs. 11.3%, p=0.003）。在手术技术方面，使用 locking suture repair（锁边缝合技术）闭合子宫切口在Isthmocele组中也更为常见（20% vs. 7.1%, p=0.005）。此外，术后 endometritis（子宫内膜炎）的发生率在Isthmocele组中也明显更高（10% vs. 2.4%, p=0.01）。而急诊剖宫产、宫颈扩张程度、绒毛膜羊膜炎或使用催产素引产等因素，在两组间未见显著差异。
Logistic regression analysis
为了厘清各因素之间的独立作用，研究人员进行了逻辑回归分析。单因素分析显示，较长的孕周（OR=1.68, 95% CI 1.22-2.35）、子宫后位（OR=3.05, 95% CI 1.44-6.44）、锁边缝合技术（OR=3.28, 95% CI 1.38-7.83）以及产后子宫内膜炎（OR=4.60, 95% CI 1.27-6.55）均与Isthmocele形成风险增加显著相关。随后进行的多因素分析，在调整了潜在混杂因素后，确认了较长的孕周（OR=1.71, 95% CI 1.19-2.45）和子宫后位（OR=2.82, 95% CI 1.25-6.35）是Isthmocele形成的独立危险因素。相反，较长的分娩间隔时间显示出保护效应，间隔每增加一年，发生Isthmocele的 odds（比值比）降低约35%（OR=0.65, 95% CI 0.44-0.97）。锁边缝合技术和子宫内膜炎在多因素模型中未保持独立显著性。
Classification of isthmocele largeness(n=50)in relation to morphological parameters and associated explanatory factors
Classification of isthmocele according to Depth/RMT ratio(n=50) in relation to morphological parameters and associated explanatory factors
研究人员还对确诊的50例Isthmocele进行了亚组分析，根据其形态学特征（如宽度、残余肌层厚度）和Depth/RMT比值（≥0.785定义为有 dehiscence（裂开）风险）进行了分类。结果显示，在较大的Isthmocele或具有裂开风险的Isthmocele亚组中，某些因素如妊娠期糖尿病、吸烟、子宫后位和锁边缝合技术的比例似乎更高，但可能由于样本量较小，这些差异未达到统计学显著性。然而，这些趋势提示这些因素可能与更严重的缺损形态有关，值得在更大规模研究中进一步探讨。
本研究得出结论，在首次剖宫产后，Isthmocele是一个发生率不容忽视（19.1%）的并发症。较高的分娩孕周和子宫后位是其形成的独立危险因素，而较长的分娩间隔则具有明确的保护作用。尽管锁边缝合技术在多因素分析中未成为独立预测因子，但其强烈的单因素关联性警示临床医生应审慎使用该技术，因其可能通过影响切口边缘血供而阻碍愈合。研究结果强调，在临床实践中，对于具有高危因素（如孕周较大、子宫后位）的女性，应加强术后监测和咨询。同时，优化可干预因素，如选择非锁边缝合技术、积极预防和控制术后感染、以及指导女性适当延长妊娠间隔，对于降低Isthmocele的发生风险具有重要的现实意义。这项研究为理解Isthmocele的病因提供了新的重要证据，特别是明确了子宫后位这一解剖学因素的关键作用，为未来的预防策略和手术技术改进指明了方向。当然，研究的单中心设计和缺乏长期临床症状随访是其局限性，未来需要更多大样本、多中心的前瞻性研究来验证这些发现，并建立症状与超声发现之间的明确联系。
