《Drugs & Aging》：Pharmacist-Led Deprescribing Interventions for Older Adults with Polypharmacy: A Retrospective Cohort Study of Community Pharmacy Practice in Japan
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随着全球老龄化加剧，老年多重用药(polypharmacy)成为严峻挑战。日本于2018年引入"药物调整支持费"(Adjustment Fee)以激励药师开展处方精简(deprescribing)。本研究通过分析2069家社区药房的140万老年患者数据发现，尽管36.9%患者符合干预标准，但仅0.08%实现了药师推荐的处方精简，且低风险药物更易被停用。研究表明需加强激励机制和医-药协作以优化老年用药安全。
在全球老龄化浪潮中，老年患者的多重用药问题日益凸显。所谓多重用药(polypharmacy)，通常指患者同时使用五种或更多药物，这种现象在老年群体中尤为普遍。随着年龄增长，老年人常患有多种慢性疾病，导致用药种类不断增加。然而，药物数量的增多也带来了更高的用药风险，包括药物不良反应、跌倒、住院率增加等，严重影响着老年人的生活质量。
面对这一挑战，"处方精简"(deprescribing)作为一种重要策略应运而生。处方精简是指在不影响治疗效果的前提下，有计划地停用可能不适当或不再需要的药物，以期降低用药风险、改善患者结局。在众多医疗专业人员中，药师因其专业的药物知识，在识别和解决不合理用药方面具有独特优势。
日本作为全球老龄化程度最高的国家之一，在老年用药管理方面进行了多项政策创新。2018年，日本厚生劳动省引入了"药物调整支持费"(Medication Adjustment Support Fee，简称Adjustment Fee)，专门鼓励社区药师对服用多种药物的老年患者开展处方精简干预。根据这项政策，当药师成功帮助患者停用两种或以上药物并维持至少四周时，药房可获得额外报酬。此外，日本还于2016年建立了"家庭药师"(family pharmacist)制度，旨在通过固定的药师提供连续性药学服务，改善用药安全。
尽管有这些政策支持，但药师主导的处方精简在真实世界中的实施情况如何？其效果和影响因素又有哪些？这些问题尚未有大规模研究予以解答。传统上，由于药房数据分散，难以进行大规模分析，但随着云平台电子药历系统的出现，现在有机会利用真实世界数据来评估这些干预措施的实施情况。
在此背景下，由Kenji Fujita领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在探究日本社区药师对老年门诊患者多重用药的处方精简实践。该研究近期发表在《Drugs & Aging》期刊上，为我们理解药师在老年用药管理中的实际作用提供了宝贵见解。
研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：研究利用了Kakehashi公司提供的云平台电子药历系统，覆盖了2069家社区药店在2020年4月至2023年9月期间的数据；采用了"日多重用药持有率"(daily polypharmacy possession rate)的概念来准确评估患者的慢性用药情况；通过多级逻辑回归(multi-level logistic regression)分析，考察了患者年龄、用药数量、家庭药师存在情况和评估期等因素与处方精简成功率的关联。
研究结果一：老年患者用药分布特征
研究共纳入1,458,323名65岁及以上老年患者，这些患者在相同药房配药总时长均超过60天。分析显示，老年患者常规服用的口服药物中位数为2种，但有19.6%的患者长期服用六种或以上药物，符合多重用药标准。进一步年龄分层分析发现，随着年龄增长，服用三种以下药物的患者比例逐渐下降，而服用四种以上药物的患者比例稳步上升。具体而言，65岁患者中多重用药比例为12.5%，而90岁及以上患者中这一比例升至29.3%。同样，超多重用药(服用十种或以上药物)的患病率也从65岁时的1.6%上升至90岁及以上时的7.1%。这些结果凸显了年龄与用药复杂性之间的正相关关系。
研究结果二：符合处方精简干预条件的患者特征
在全部患者中，有36.9%(537,884名)曾连续服用六种或以上口服药物至少四周，符合"药物调整支持费"的申请条件。在这些合格患者中，拥有家庭药师的患者(37,972名，占7.1%)比没有家庭药师的患者年龄更大(中位年龄79.0岁 vs 77.0岁)、女性比例更高(60.5% vs 52.9%)、评估期更长(中位数893天 vs 633天)，但两组用药负担相似(中位数均为五种药物)。合格患者中最常处方的药物包括氨氯地平(36.3%)、氧化镁(30.1%)和瑞舒伐他汀(19%)。在Beers标准列出的潜在不适当用药中，质子泵抑制剂如兰索拉唑(17.9%)和埃索美拉唑(14.7%)最为常见。
研究结果三：处方精简实施率极低
在符合干预条件的537,884名患者中，仅有437名(0.081%)患者基于药师建议成功停用了药物，总共产生452次费用申请。有趣的是，有15例情况中，药房对同一患者申请了两次费用(即总共停用了四种药物)。在药房层面，只有10%的药房(213家)在研究期间至少申请过一次费用。这一极低的实施率表明，尽管政策提供了激励机制，但药师主导的处方精简在常规实践中仍然较为罕见。
研究结果四：被停用药物特征
研究共识别出1012种不同的药物被停用。两位研究药师独立评审的一致性很高(Jaccard系数为0.87)。最常被停用的药物是胃黏膜保护剂瑞巴派特(41/87,561，0.05%)，其次是维生素/补充剂甲钴胺(39/64,476，0.06%)和氧化镁(26/151,464，0.02%)。根据2019年Beers标准分类，只有6.7%(68/1012)的被停用药物被列为老年人潜在不适当用药。最常被停用的Beers标准药物包括兰索拉唑(9/96,116，0.009%)、唑吡坦(8/42,632，0.019%)、埃索美拉唑(7/78,833，0.009%)和雷贝拉唑(6/49,421，0.012%)。这一模式表明，药师更倾向于停用低风险药物，而对高风险药物的处方精简较为保守。
研究结果五：影响处方精简成功的因素
多级逻辑回归分析显示，患者年龄(调整后比值比[aOR]=1.05)、用药数量(aOR=1.11)、家庭药师的存在(aOR=2.75)和评估期(aOR=1.52)与成功申请"药物调整支持费"显著相关(p<0.001)。这意味着年龄更大、用药更多、拥有家庭药师以及评估期更长的患者，更有可能成功实现处方精简。
本研究通过大规模药房数据揭示了日本社区药师主导的处方精简干预的实施现状和挑战。尽管近五分之二的老年患者符合干预条件，但实际实施率极低，且被停用的药物多为低风险药物，而非Beers标准所列的高风险药物。这种实施差距可能源于多种因素，包括药师获取患者完整临床信息受限、对停用高风险药物的谨慎态度、时间限制以及报酬与投入不匹配等。
研究结果强调了家庭药师制度和长期随访在促进处方精简中的积极作用。拥有固定药师的连续性照护关系，使药师能更深入了解患者的用药情况，从而提出更精准的处方精简建议。同时，较长的评估期也为药师提供了更多优化用药方案的机会。
这项研究的意义在于，它首次利用全国性云平台药房数据，真实反映了药师主导处方精简政策在社区环境中的实施效果。研究结果提示，未来需要加强激励机制、促进医-药协作、制定标准化处方精简协议，并改善药师对患者临床信息的获取，从而更有效地应对老年多重用药带来的挑战。
随着全球各国面临相似的老龄化挑战，日本的经验为其他国家制定和实施类似干预措施提供了重要参考。未来的研究应进一步探索如何优化药师角色，加强多学科协作，从而在确保治疗效果的同时，最大限度地降低老年患者的用药风险，提高生活质量。
